Оценка физического развития недоношенных. Физическое развитие новорожденных, методы его оценки. Измерение антропометрических показателей

Возраст, мес

I степень недоношенности

II степень недоношенности

длина

масса

длина

масса

за 1 мес

всего

за 1 мес

всего

за 1 мес

всего

за 1 мес

всего

1

2

1100

3

10,9

1850

11,3

1650

4

14,2

2600

15,1

2540

5

16,5

3400

18,4

3340

6

18,5

4100

20,7

4040

7

20,1

4800

23,0

4640

8

21,6

5500

24,8

5340

9

22,8

6200

25,8

5790

24,3

6600

26,6

6190

11

25,5

7000

27,5

6690

26,5

7350

29,0

7090

Таблица 3-26. Длина и масса тела недоношенных на первом году жизни

Возраст, мес

III степень недоношенности

IV степень недоношенности

длина

масса

длина

масса

за 1 мес

всего

за 1 мес

всего

за 1 мес

всего

за 1 мес

всего

1

3,7

2

3

11,9

1490

9,9

1230

4

15,6

2140

13,4

1830

5

19,2

2890

17,1

2380

6

22,0

3690

УДК 616-053.32

Иванова И.Е., 2014

Поступила 12.02.2014 г.

И.Е. ИВАНОВА

Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ

(Лекция)

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.

Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост

Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново-рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) - 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ - у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными (<33 недель гестации).

На протяжении последних лет количество родившихся недоношенных в Чувашской Республике остается постоянным и составляет 5,1-5,4% от всех родившихся. На детей с ЭНМТ приходится 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ - 0,35%) и 6,6% от количества родившихся недоношенными (по РФ 5%).

Ещё в 60-х гг. прошлого столетия считалось, что недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г нежизнеспособны. C 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии, оптимизации перинатальной помощи в последние годы показатели выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ улучшились (табл. 1), что сделало проблему дальнейшего выхаживания этих детей актуальной не только для неонатологов, но и для первичного педиатрического звена - участковой службы.

Таблица 1

Выживаемость детей с ЭНМТ в весовых группах по данным

акушерских стационаров в 2009 году (на 1000 родившихся живыми с массой 500-999 г)

Необходимо учитывать, что глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала. Вместе с тем данные литературы показывают, что лишь у 10-15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной, что неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены в этом возрасте. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя в течение почти всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий. Таким образом, глубоконедоношенные дети имеют целый ряд специфических проблем, связанных, с одной стороны, с незрелостью и основной патологией, с другой, - с последствиями проводимой интенсивной терапии (в частности, искусственной вентиляции легких).

Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с вышеперечисленными патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие (ФР) недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой и отечественной педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно, который мы использовали при подготовке этой лекции.

ФР - совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. ФР детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоох-ранения определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Помимо этого, гармоничное ФР ребенка - мерило дееспособности ребенка и его выносливости. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутка-ми последней менструации и датой родов. Постнатальный возраст - это фактический (календарный) возраст, т.е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рас-считывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного воз-раста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношен-ный. ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас-те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки воз-раста должен быть обязательно зафиксирован.

Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динами-ки показателей антропометрии в зависимости от сро-ка гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здра-воохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой сте-пенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов пози-ционирования.

Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж-ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен-ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой-ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен-тиля, - это области очень низких и очень высоких пока-зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окруж-ности головы - 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано про-странство для отметки данных измерений.

После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ростовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.

Показатели ФР и их динамика включают в себя длину, массу и окружности головы и груди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Хотя большинство недоношенных детей догоняют в ФР доношенных новорожденных в течение первого года жизни, часть детей с НМТ при рождении и детей с тяжелыми хроническими заболеваниями легких может навсегда оставаться маленькими. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.

Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) - 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую задержку ФР.

Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г - только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.

Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12%. Максимальное снижение отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:

масса тела при рождении > 1500 г - 7-9%;

масса тела при рождении от 1500 до 1000 г - 10-12%;

масса тела при рождении < 1000 г - 14-15%.

После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.

Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени - 450-675 г, III - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни. В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т.д. (табл. 2).

Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии - 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.

Таблица 2

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни

Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии - 3,2-1 см, во 2-м полугодии - 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см

Таблица 4

Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении

менее 1500 г

Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.

Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:

1. с массой тела при рождении 800-1200 г - в 8-12 месяцев;
2. с массой тела при рождении 1000-1500 г - в 10-11 месяцев;
3. с массой тела при рождении 1501-2000 г - в 7-9 месяцев;
4. с массой тела при рождении 2001-2500 г - в 6-7 месяцев.

Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.

Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста - 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела - около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.

При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы . С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР

У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.

Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.

В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.

Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, вып.6. - С. 6-14.
2. Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (ч. 3). - С. 330-334.
3. Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. - Чебоксары, 2011. - 100 с.
4. Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. - М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. - 512 с.
5. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. - М.: Медпрактика, 2006. - 148 с.
6. Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. - Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. - 650 с.
7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 886 с.
8. Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. - СПб.: Информ-Навигатор, 2013. - 132 с.
9. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М.: ПедиатрЪ, 2013. - 240 с.
10. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. - Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. - 192 с.
11. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М., 2000. - 584 с.
12. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. - 4-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 656 с.
13. Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

Это малыши, родившиеся на сроке менее 37-ми полных недель . Такому крохе необходим особый уход, ведь для него характерны свои темпы развития и роста. О том, как малыш будет развиваться в течение первого года жизни, мы расскажем вам сегодня.

Недоношенные дети: прибавка в весе

Существуют 4 степени недоношенности, и прибавка ребенка в первый год жизни напрямую зависит от их первоначального веса.

• I степень - недоношенные дети, рожденные на 35-37 неделе с весом при рождении 2000-2500 грамм;
• II степень - недоношенные дети, рожденные на 32-34 неделе с весом 1500-2000 грамм;
• III степень - глубоко недоношенные дети, рожденные на 29-31 неделе с весом 1000-1500 грамм;
• IV степень - экстремально недоношенные дети, рожденные до 29 недели с весом меньше 1000 грамм.

I степень - недоношенные дети, рожденные на 35-37 неделе с весом при рождении 2000-2500 грамм; II степень - недоношенные дети, рожденные на 32-34 неделе с весом 1500-2000 грамм; III степень - глубоко недоношенные дети, рожденные на 29-31 неделе с весом 1000-1500 грамм; IV степень - экстремально недоношенные дети, рожденные до 29 недели с весом меньше 1000 грамм.

Недоношенные дети: размеры головы и грудной клетки

Средняя недоношенность не сильно сказывается на увеличении окружности головы:

• за первое полугодие объем головы увеличивается на 6-15 см.,
• за второе уже гораздо меньше - всего 0,5-1 см.

У глубоко недоношенного малыша с массой тела меньше 2000 г., окружность головы в первом полугодии жизни увеличивается на 4-5 см. За первый год жизни этот параметр увеличивается на 15-19 см. и в среднем составляет 44-46 см.

Окружность груди у недоношенных детей увеличивается равномерно, примерно на 1,5-2 см. ежемесячно.

К счастью при должном уходе недоношенный малыш на первом году жизни отлично развивается и справляется со всеми возможными нарушениями. По антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных вовремя сверстников примерно к 2-4 годам.

Различные общеукрепляющие занятия, массаж и гимнастика помогут недоношенному малышу нормально работать и ни в чем не уступать другим, появившимся на свет в срок, детям.

Желаем вашему малышу здоровья!

УДК 616-053.32

Иванова И.Е., 2014

Поступила 12.02.2014 г.

И.Е. ИВАНОВА

Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ

(Лекция)

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.

Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост

Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново-рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) - 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ - у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными (<33 недель гестации).

На протяжении последних лет количество родившихся недоношенных в Чувашской Республике остается постоянным и составляет 5,1-5,4% от всех родившихся. На детей с ЭНМТ приходится 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ - 0,35%) и 6,6% от количества родившихся недоношенными (по РФ 5%).

Ещё в 60-х гг. прошлого столетия считалось, что недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г нежизнеспособны. C 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии, оптимизации перинатальной помощи в последние годы показатели выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ улучшились (табл. 1), что сделало проблему дальнейшего выхаживания этих детей актуальной не только для неонатологов, но и для первичного педиатрического звена - участковой службы.

Таблица 1

Выживаемость детей с ЭНМТ в весовых группах по данным

акушерских стационаров в 2009 году (на 1000 родившихся живыми с массой 500-999 г)

Необходимо учитывать, что глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала. Вместе с тем данные литературы показывают, что лишь у 10-15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной, что неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены в этом возрасте. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя в течение почти всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий. Таким образом, глубоконедоношенные дети имеют целый ряд специфических проблем, связанных, с одной стороны, с незрелостью и основной патологией, с другой, - с последствиями проводимой интенсивной терапии (в частности, искусственной вентиляции легких).

Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с вышеперечисленными патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие (ФР) недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой и отечественной педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно, который мы использовали при подготовке этой лекции.

ФР - совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. ФР детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоох-ранения определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Помимо этого, гармоничное ФР ребенка - мерило дееспособности ребенка и его выносливости. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутка-ми последней менструации и датой родов. Постнатальный возраст - это фактический (календарный) возраст, т.е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рас-считывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного воз-раста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношен-ный. ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас-те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки воз-раста должен быть обязательно зафиксирован.

Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динами-ки показателей антропометрии в зависимости от сро-ка гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здра-воохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой сте-пенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов пози-ционирования.

Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж-ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен-ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой-ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен-тиля, - это области очень низких и очень высоких пока-зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окруж-ности головы - 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано про-странство для отметки данных измерений.

После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ростовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.

Показатели ФР и их динамика включают в себя длину, массу и окружности головы и груди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Хотя большинство недоношенных детей догоняют в ФР доношенных новорожденных в течение первого года жизни, часть детей с НМТ при рождении и детей с тяжелыми хроническими заболеваниями легких может навсегда оставаться маленькими. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.

Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) - 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую задержку ФР.

Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г - только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.

Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12%. Максимальное снижение отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:

масса тела при рождении > 1500 г - 7-9%;

масса тела при рождении от 1500 до 1000 г - 10-12%;

масса тела при рождении < 1000 г - 14-15%.

После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.

Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени - 450-675 г, III - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни. В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т.д. (табл. 2).

Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии - 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.

Таблица 2

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни

Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии - 3,2-1 см, во 2-м полугодии - 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см

Таблица 4

Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении

менее 1500 г

Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.

Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:

1. с массой тела при рождении 800-1200 г - в 8-12 месяцев;
2. с массой тела при рождении 1000-1500 г - в 10-11 месяцев;
3. с массой тела при рождении 1501-2000 г - в 7-9 месяцев;
4. с массой тела при рождении 2001-2500 г - в 6-7 месяцев.

Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.

Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста - 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела - около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.

При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы . С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР

У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.

Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.

В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.

Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, вып.6. - С. 6-14.
2. Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (ч. 3). - С. 330-334.
3. Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. - Чебоксары, 2011. - 100 с.
4. Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. - М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. - 512 с.
5. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. - М.: Медпрактика, 2006. - 148 с.
6. Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. - Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. - 650 с.
7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 886 с.
8. Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. - СПб.: Информ-Навигатор, 2013. - 132 с.
9. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М.: ПедиатрЪ, 2013. - 240 с.
10. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. - Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. - 192 с.
11. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. - М., 2000. - 584 с.
12. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. - 4-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 656 с.
13. Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

Развитие ребёнка предопределено генетической программой онтогенеза, реализуемой в конкретных условиях окружающей среды. Рост обеспечивает генная регуляция, контролирующая синтез гормонов, регуляторов роста, рецепторов к ним.Внутриутробное развитие практически полностью контролируется человеческим геномом, хотя различные факторы внешней среды, действующие через материнский организм, могут внести изменения в программу индивидуального развитии эмбриона и плода. Факторы внешней среды могут оказывать как позитивные, так и негативные воздействия на растущий организм. К факторам, регулирующим рост плода, относится плацента. Гормоном роста считается хорионический соматомаммотропин. Со 2 половины беременности в регуляции роста и развития принимают участие гормоны плода (инсулин).

В постнатальном периоде гормонами, способствующими росту, является соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин. Гормон роста стимулирует хондрогенез, а тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез.

Наиболее активно ребенок растет в первые 3 года. За 1 год в его рост увеличивается на 25 см, за 2 – на 12-13 см, за 3 год – 7-8 см, за первые 3 года – около 40-45 см.

Удвоение длины тела ребенка происходит к 4 годам.

Периоды «вытяжения» наблюдаются в возрасте 5-7 лет и 12-15 лет (есть отличия у мальчиков и девочек).

Масса тела удваивается к 4,5-5 мес., а к 9-10 мес. – утраивается.

Периоды «округления» наблюдаются в возрасте 9 мес. – 3 лет и в пубертатный период. Параллельно с возрастом изменяются и пропорции тела, при этом наиболее интенсивно растут ноги, их длина увеличивается в 5 раз, туловища – в 3 раза, а голова – в 2 раза (рис. 1).

В результате нарушений нейро-гуморальной регуляции может развиться общая задержка роста и развития – нанизм (церебральный, гипофизарный, тиреогенный). В некоторых случаях наблюдаются наследственно-конституцитнальные отклонения роста и развития. К внешним факторам, оказывающим влияние на рост и развитие, относятся питание, воспитание, экология, наличие или отсутствие болезней. Неблагоприятное действие внешних факторов может проявиться соматогенным или психосоциальным нанизмом.

Оценка физического развития возможна разными методами. Наиболее современным из них является оценка по центильным таблицам. Центильные распределения наиболее строго и объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения в интервале от 25 до 75 центиля.

Каждый измерительный признак (рост, масса тела, окружность груди, окружност головы) может соответственно быть помещен в «свою» область или «свой» коридор центильной шкалы в соответствующей таблице. Никаких расчетов при этом не производится. В зависимости от того, где расположен этот «коридор», можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение. При этом возможны следующие варианты (табл. 2)

Таблица 2

Характеристика коридоров центильной шкалы

Определение соматотипа

проводится согласно сумме коридоров (длинна тела+Окр груди+масса тела).

3 соматотипа:

1. микросоматический — ФР ниже среднего (сумма до 10)
2. мезосоматический — ФР среднее (сумма от 11 до 15)
3. макросоматический — ФР выше среднего (от 16 до 21)

Определение гармоничности

1. Гармоничное — если разность коридоров между любыми двумя из трех показателей не превышает 1.
2. Дисгармоничное — разность 2.
3. Резко дисгармоничное — превышает 3.

Например:

Девочка Е., 7 лет. Рост -127 см — коридор 4, Масса тела — 27 кг — 4 коридор, Окр груди — 60 см — 4 коридор, их сумма равна 12 — макросоматический соматотип. Гармоничное развитие.

Оценка массы тела

Если в 3-5 коридор — норма. 1 и 2 коридор — дефицит массы. 6 и 7 коридор — избыток массы.

Заключение по центильным таблицам разберем на нашем примере:

Девочка е., дата измерения: 01.01.2017г. Возраст 7 лет. Рост — 127см(4), Масса тела — 27 кг(4), Окр груди — 60 см(4), Окр головы- 54см(4).
Мезосоматический тип, с нормальной массой, гармоничное развитие.

Эмпирические формулы и таблицы

Масса доношенного новорожденного ребенка — 2700-4000 г, длина — 46-56 см, окружность головы — 34-36см, окружность груди — 32-34 см.

В первые 4 дня происходит физиологическая потеря массы тела, в норме не превышает 6% от массы при рождении, происходит за счет преобладания катаболических процессов, дефицита жидкости, потерь воды с дыханием, через кожу, с меконием, мочой. К 7 дню происходит восстановление потерянной массы.

Прибавка массы тела и роста у детей первого года жизни определяем по таблице Кисляковской.

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей первого года жизни

Окружность головы: в 6 месяцев составляет 43 см, на каждый месяц до 6 мес вычитается по 1,5см, если свыше 6 мес то прибавляется по 0,5см.

Окружность груди: в 6 месяцев составляет 45 см, на каждый месяц до 6 мес вычитается по 2см, если свыше 6 мес то прибавляется по 0,5см.

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей старше года

Длина тела от 1 до 10 лет:

• Длина тела ребенка 4 лет — 100 см.
• На каждый год до 4 лет по формуле 100 — 8(4-n)
• Длина тела свыше 4 лет то 100 + 6(n — 4)

Длина тела от 11 до 15 лет:

• Длина тела ребенка в 8 лет — 130 см.
• На каждый год до 8 лет вычитается по 7 см.
• На каждый год свыше 68 лет прибавляется по 5 см.

Масса тела от 2 до 11 лет:

• 10,5 + 2 (n -1), где 10,5 кг средняя масса ребенка в 1 год.
• Масса тела в 5 лет — 19 кг.
• На каждый год до 5 лет вычитается по 2 кг.
• На каждый год свыше 5 лет прибавляется по 3 кг.

Масса тела от 12 до 15 лет: 5n — 20

Окружность груди от 2 до 15 лет:

• В 10 лет — 63 см.
• До 10 лет: 63 — 1,5 (10-n)
• Старше 10 лет: 63 + 3 (n — 10)

Окружность головы от 2 до 15 лет:

• в 5 лет — 50 см
• на каждый год до 5 лет вычитаем по 1 см
• на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6 см.

Оценка ФР недоношенных детей на первом году жизни

Используется таблицы сигмального и перцентильного типа.

По вертикали — показатели массы,дины, окружности головы и груди, по горизонтали — его гестационный возраст. Если точка пересечения этих линий располагается между кривыми Р25-50-75, по показатель соответствует норме, если Р10 — 25 и 75-90 — то показатели выше и ниже среднего.