Психические изменения при поражении правого полушария. Нарушения высших психических функций при поражении правого полушария мозга (пример из практики). Патология вегетативной нервной системы

Некоторые клинические проявления органических заболеваний мозга специфичны для поражения того или другого полушария. При вовлечении в патологический процесс левого полушария у правшей, как правило, развиваются афатические расстройства, аграфия, акалькулия, алексия. Локализация очага в правом полушарии проявляется эмоциональными нарушениями (эйфорией или депрессией), галлюцинациями, амузией. Характерным признаком правополушарного очага является апракто-агностический синдром, заключающийся в некритичном отношении больного к своему состоянию, анозогнозии, нарушении схемы тела, отсутствии активной установки на выздоровление. Нередко поражения правого полушария при острых поражениях мозга (инсульты, травмы) сопровождаются так называемыми паракинезами, или автоматизированной жестикуляцией, т. е. автоматическими, бессознательными движениями гомолатеральных патологическому очагу конечностей.

Патология вегетативной нервной системы

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ

На основании анатомо-функциональных данных нервную систему принято делить на соматическую, или анимальную, ответственную за связь организма с внешней средой, и вегетативную, или растительную, регулирующую физиологические процессы внутренней среды организма, обеспечивая ее постоянство и адекватные реакции на воздействие внешней среды. Вегетативная нервная система ведает общими для животных и растительных организмов энергетическими, трофическими, адаптационными и защитными функциями. В аспекте эволюционной вегетологии она является сложной биосистемой, обеспечивающей условия для поддержания существования и развития организма в качестве самостоятельного индивида и приспособления его к окружающей среде.

Вегетативная нервная система функционирует “при непременном участии экзогенных факторов, совершенно естественно включающихся в ее функциональную структуру” (Г. И. Маркелов). Она иннервирует не только внутренние органы, но и органы чувств и мышечную систему. Исследования Л. А. Орбели и его школы, учение об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы показали, что вегетативная и соматическая нервная система находятся в постоянном взаимодействии. В организме они настолько тесно переплетаются между собой, что разделить их порой бывает невозможно. Это видно на примере зрачковой реакции на свет. Восприятие и передача светового раздражения осуществляются соматическим (зрительным) нервом, а сужение зрачка - за счет вегетативных, парасимпатических волокон гла-зодвигательного нерва. При посредстве оптико-вегетативной системы свет оказывает через глаз свое прямое действие на вегетативные центры гипоталамуса и гипофиза (т. е. можно говорить не только о зрительной, но и фотовегетативной функции глаза).



Как было отмечено выше, анатомическим отличием строения вегетативной нервной системы является то, что нервные волокна не идут от спинного мозга или соответствующего ядра черепного нерва непосредственно к рабочему органу, как соматические, а прерываются в узлах симпатического ствола и других узлах вегетативной нервной системы. Благодаря тому, что преганглионарные волокна определенного сегмента сильно ветвятся и оканчиваются на нескольких узлах, создается диффузность реакции при раздражении одного или нескольких преганглионарных волокон.

Рефлекторные дуги симпатического отдела вегетативной нервной системы могут замыкаться как в спинном мозге, так и в указанных узлах (47).

Важным отличием вегетативной нервной системы от соматической является строение волокон. Вегетативные нервные волокна относятся к волокнам типа В и С, они тоньше соматических, покрыты тонкой миелиновой оболочкой или вовсе не имеют ее (без-миелиновые или безмякотные волокна). Проведение импульса по таким волокнам происходит значительно медленнее, чем по соматическим: в среднем 0,4-0,5 м/с по симпатическим и 10,0- 20,0 м/с - по парасимпатическим. Несколько волокон может быть окружено одной неврилеммой (шванновской оболочкой), поэтому возбуждение по ним может передаваться по кабельному типу, т. е. волна возбуждения, пробегающая по одному волокну, может передаваться на волокна, находящиеся в данный момент в покое.

В результате этого к конечному пункту назначения нервного импульса приходит диффузное возбуждение по многим нервным волокнам. Допускается и прямая передача импульса через непосредственный контакт немиелинизированных волокон.



Основную биологическую функцию вегетативной нервной системы - трофоэнергетическую разделяют на гистотропную, трофическую - для поддержания определенной структуры органов и тканей и эрготропную - для развертывания их оптимальной деятельности.

Если трофотропная функция направлена на поддержание динамического постоянства внутренней среды организма (его физико-химических, биохимических, ферментативных, гуморальных и других констант), то эрготропная-на вегетативно-метаболическое обеспечение различных форм адаптивного целенаправленного поведения (умственной и физической деятельности, реализации биологических мотиваций - пищевой, половой, мотиваций страха и агрессии, адаптации к меняющимся условиям внешней среды).

Вегетативная нервная система реализует свои функции в основном следующими путями: 1) регионарным изменением сосудистого тонуса; 2) адаптационно-трофическим действием; 3) управлением функциями внутренних органов.

Как известно, на основании морфологических, а также функциональных и фармакологических особенностей вегетативную нервную систему делят на симпатическую преимущественно мобилизующуюся при реализации эрготропной функции, и парасимпатическую, более направленную на поддержание гомеостатического равновесия - трофотропной функции.

Эти два отдела вегетативной нервной системы, функционируя большей частью антагонистически, обеспечивают, как правило, двойную иннервацию тела.

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы является более древним. Он регулирует деятельность органов, ответственных за стандартные свойства внутренней среды. Симпатический отдел развивается позднее. Он изменяет стандартные условия внутренней среды и органов применительно к выполняемым ими функциям. Это приспособительное значение симпатической иннервации, изменение ею функциональной способности органов было установлено И. П. Павловым. Симпатическая нервная система тормозит анаболические процессы и активизирует катаболические, а парасимпатическая, наоборот, стимулирует анаболические и тормозит катаболические процессы.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы широко представлен во всех органах. Поэтому процессы в различных органах и системах организма находят отражение и в симпатической нервной системе. Ее функция зависит и от центральной нервной системы, эндокринной системы, процессов, протекающих на периферии и в висцеральной сфере, а поэтому ее тонус неустойчив, по

движен, требует постоянных приспособительно-компенсаторных реакций.

Парасимпатический отдел более автономен и не находится в такой тесной зависимости от центральной нервной и эндокринной систем, как симпатический. Следует упомянуть о связанном с общебиологическим экзогенным ритмом функциональном преобладании в определенное время того или иного отдела вегетативной нервной системы, днем, например,- симпатического, ночью - парасимпатического. Вообще для функционирования вегетативной нервной системы характерны периодичность, что связывают, в частности, с сезонными изменениями питания, количеством поступающих в организм витаминов, а также световых раздражении (ввиду участия оптико-вегетативной, или фотоэнергетической, системы в периодичности большинства протекающих в организме процессов).

Изменение функций органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, можно получить, раздражая нервные волокна этой системы, а также при действии определенных химических веществ. Одни из них (холин, ацетилхолин, физостигмин) воспроизводят парасимпатические эффекты, другие (норадреналин, меза-тон, адреналин, эфедрин) - симпатические. Вещества первой группы называются парасимпатомитетиками, а вещества второй группы - симпатомиметиками. Ацетилхолин является медиатором, выделяющимся во всех промежуточных ганглиях вегетативной нервной системы и в постганглионарных парасимпатических волокнах. В постганглионарных симпатических волокнах выделяется норадреналин, оказывающий воздействие на альфа-адренорецеп-торы, и адреналин, оказывающий воздействие на бета-адреноре-цепторы. В связи с этим парасимпатическую вегетативную нервную систему называют еще холинергической, а симпатическую - адренергической. Разные вещества оказывают влияние на различные отделы вегетативной нервной системы: никотин и тетраэти-ламмоний блокируют связь между предузловыми волокнами и узлами, эрготамин парализует постганглионарные симпатические волокна, а атропин и скополамин - постганглионарные парасимпатические нервные волокна.

В осуществлении специфических функций вегетативной нервной системы большое значение имеют ее синапсы.

Функциональная специфика внутренних органов определяется получающим нервный импульс органом, т. е. химической специфи" кой той или иной ткани, которая реализует синаптическое возбуждение, а не специфическими особенностями тех или иных вегетативных волокон. Так, если перерезать парасимпатические волокна барабанной струны и к дистальному концу подшить диафрагмаль-ный нерв, то после регенерации он будет функционировать, как барабанная струна.

К вегетативной функции относится, в частности, акт мочеиспускания. Спинальный центр симпатической иннервации мочевого пузыря находится в боковых рогах La, Ls-1.4 сегментах спинного мозга, а парасимпатической 82-84. Симпатические волокна, идущие к мочевому пузырю через нижнее подчревное сплетение и пузырные нервы, вызывают сокращение внутреннего сфинктера и расслабление m. detrusor urinae (вытеснителя мочи). Повышение тонуса симпатической нервной системы приводит к задержке мочи. Парасимпатические волокна идут к мочевому пузырю через тазовый нерв. Они расслабляют сфинктер и сокращают m. detrusor urinae. Повышение тонуса парасимпатической системы приводит к недержанию мочи. В акте мочеиспускания принимают участие мышцы передней брюшной стенки и диафрагмы. Надсегмен-тарный контроль мочеиспускания осуществляется сложной системой, представленной в различных отделах ствола мозга, базаль-ных узлах, лимбической системе и коре. Корковый центр мочеиспускания, обеспечивающий произвольный акт мочеиспускания, находится в парацентральной дольке. Эфферентные волокна к специальным центрам мочеиспускания проходят во внутренних отделах пирамидных путей. Афферентация пузыря обеспечивается спинно-таламическими путями и задними столбами.

Вегетативная система тесно связана с эндокринными железами с одной стороны, она иннервирует железы внутренней секреции и регулирует их деятельность, с другой - гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, оказывают регулирующее влияние на тонус вегетативной нервной системы. Поэтому правильнее говорить о единой нейрогуморальной регуляции организма. Гормон мозгового вещества надпочечников (адреналин) и гормон щитовидной железы (тиреоидин) стимулируют симпатическую вегетативную нервную систему. Гормон поджелудочной железы (инсулин), гормоны коркового вещества надпочечников, а также гормон вилочковой железы (в период роста организма) стимулируют парасимпатический отдел. Гормоны гипофиза и половых желез оказывают стимулирующее влияние на оба отдела вегетативной нервной системы. Активность вегетативной нервной системы зависит также от концентрации в крови и тканевых жидкостях ферментов и витаминов.

С гипофизом тесно связан гипоталамус, нейросекреторные клетки которого посылают нейросекрет в заднюю долю гипофиза. В общей интеграции физиологических процессов, осуществляемой вегетативной нервной системой, особую важность представляют постоянные и реципрокные взаимосвязи между симпатической и парасимпатической системой, функции интерорецепторов (в частности сосудистых рефлексогенных зон), гуморальные вегетативные рефлексы и взаимодействие вегетативной нервной системы с эндокринной системой и соматической, особенно с ее высшим отделом - корой полушарий большого мозга.


Физиологи всегда относились к психологии животных с известным недоверием. Считалось, что проникнуть в мысли существ, не имеющих языка, а ни одно животное – ни молчаливые интеллигенты моря дельфины, ни талантливые имитаторы звуков болтливые попугаи, – речью овладеть не смогло. Речь причисляется к главным, важнейшим отличиям человека от животных. И хотя время от времени находятся ученые, берущиеся или обучить четвероногих обитателей нашей планеты языку, или отыскать среди них такие высокоразвитые существа, которые тайно от нас, людей, давно пользуются речью, поколебать скептицизм им ни на миг не удалось. Даже когда на страницах газет замелькали заметки о «говорящих» обезьянах и начался невообразимый журналистский бум, высокие академические сферы остались холодно-равнодушными. Обучение шимпанзе языку оказалось столь ненаучной проблемой, что не возникло желания выступить с опровержением по поводу возникшей шумихи.

В 1859 году Ч. Дарвин закончил важнейший труд своей жизни «Происхождение видов». Его главной задачей было показать общность между животными разного уровня развития, а также между животными и человеком. Для этого Дарвин собрал уникальный материал, подтверждающий сходство в строении тела, в поведении и психике.

Конечно, существуют и различия. Недаром последователи Дарвина, убежденные в происхождении человека от животных, давно свыклись с мыслью об огромной пропасти между нами и нашими меньшими братьями, которая образовалась, когда наш далекий предок слез с дерева и начал учиться ходить на двух ногах. Эта версия вполне устраивала христианскую церковь. По мнению ее столпов, она неопровержимо свидетельствовала о божественном происхождении человека и полностью дискредитировала дарвинизм.

«Говорящие» обезьяны оказались не в состоянии сломить этот барьер. Между тем шимпанзе за весьма короткий срок накапливали словарный запас, сопоставимый с объемом слов, которыми располагают двух-трех-летние дети, и овладевали навыком построения фраз из двух-трех и большего количества слов. Обезьяны оказались способными сами придумывать новые слова, понимать метафоры и даже ругаться, самостоятельно подбирая для этого подходящие выражения, и все же они не смогли убедить большинство специалистов в том, что усвоенную ими систему коммуникации можно считать языком.

Не вдаваясь в детали возникшей по этому вопросу дискуссии, скажу, что, с точки зрения учения И. Павлова о высшей нервной деятельности, успехи шимпанзе нельзя назвать не чем иным, как начальным этапом овладения языком, так что и по этому показателю между животным и человеком нет непреодолимой пропасти. Шимпанзе самым недвусмысленным образом дали отповедь церковным догмам на своем обезьяньем языке.

Успехи по обучению обезьян разговорной речи пришли не сразу. Со звуковым языком они не справились. Зато когда догадались использовать жестовый язык, дело пошло на лад. Мы уже знаем, что разговором на языке жестов у человека руководит правое полушарие. Как организована речь в мозгу шимпанзе, пока никому не известно. Быстрота, с какой обезьяны усваивают названия предметов и действий и обобщают их, распространяя на все однородные предметы и действия, показывает, что многие обобщения достаточно высокого порядка существовали в их мозгу задолго до начала обучения.

Нет повода сомневаться, что обобщения и некоторые понятия формируются и в мозгу глухонемых, никогда не обучавшихся никаким- речевым навыкам. Но в каком полушарии необученного глухонемого хранятся эти понятия и обобщения, тоже пока неизвестно. Они должны основываться на зрительных образах, а значит, можно ожидать, что их продуцирует «тунеядец».

Выключение функции правого полушария не нарушает ориентировки во времени, испытуемый прекрасно помнит год, месяц и число, а взглянув на циферблат часов, даже если на нем нет цифр, по положению стрелок скажет, который час. Все эти сведения хранятся в речевой памяти. Зато ориентация в обстановке по ее конкретным признакам нарушена настолько, что разобраться в цветных пейзажах испытуемому становится трудно. Вместо того чтобы просто сообщить, что на рисунке зима, он ответит, что раз лежит снег, то, по всей вероятности, сейчас зима.

Еще сильнее нарушена ориентировка в пространстве. Хотя испытуемый отлично помнит, что он находится на излечении в больнице имени Н.А. Семашко и помещен в седьмую палату третьего отделения, самостоятельно вернуться в нее из процедурного кабинета не сможет. Бессмысленно было бы расспрашивать его о том, как можно туда пройти, или попросить набросать план.

При локализации очага заболевания в правом полушарии больные забывают планировку своей квартиры, тем более не способны ориентироваться в новой для них обстановке больничного отделения. Даже собственную койку в палате они подчас самостоятельно найти не могут. Совершенно не способны набросать план давно знакомого помещения, нарисовать по памяти такие обычные предметы, как чайник или очки, с детства хорошо знакомых животных вроде собаки или лошади.

Особенно резко нарушается ориентировка в пространстве, находящемся слева от больного. Никаких впечатлений о том, что там находится, у него не возникает. Если его просят сосчитать присутствующих в комнате людей, больной не замечает лиц, оказавшихся слева. В поисках нужной книги он просматривает на стеллаже лишь правые части полок, свой костюм будет искать в правом отделении шкафа, а посуду в правом отделении серванта. В общем, для больного перестает существовать левая половина окружающего мира и левая половина собственного тела.

Левополушарный испытуемый утрачивает способность производить оценку времени. Он не знает, сколько времени находится в процедурном кабинете. На любой вопрос он чаще всего ответит, что прошло полчаса, а на самом деле может оказаться, что его только пять минут назад привели сюда или, наоборот, он находится в процедурной больше часа.

При поражении теменных областей правого полушария нарушается такая специфическая функция, как опознание индивидуальных признаков знакомых предметов. Больному становится трудно по внешнему виду определить, из какого материала сделан предъявленный ему предмет: из стекла, дерева, металла, ткани. Лесник, всю жизнь проработавший в подмосковном хозяйстве, заболев, перестал узнавать породы деревьев. Не смог даже ель отличить от березы, пока не дотронулся до ветки и не укололся об иглы. Интересно, что такие больные способны срисовывать картинки, но рисовать по памяти не могут и часто не узнают того, что сами рисуют.

Юмор – чисто человеческое достояние. Психологи относят его к одному из важнейших проявлений высокоразвитого интеллекта. Больные с поражением правого полушария, рассматривая карикатуры, часто не видят в них ничего смешного, даже если способны достаточно хорошо и полно охарактеризовать изображенную ситуацию. Подписи любого характера, сопровождающие рисунки, значительно облегчают возможность уловить юмористический характер изображения. Но анализ текстов, их смысла и содержания – функция, принадлежащая исключительно левому полушарию. Так что эмоциональная оценка карикатуры в этом случае полностью обязана помощи лингвистически подкованной половины нашего мозга.

Способно ли правое полушарие к мыслительной деятельности, к абстрагированию? Безусловно, способно, только его абстракции не связаны с логическими построениями, не облечены в слова. Как и все правополушарное, они носят образный характер. Если нам необходимо создать обобщенный образ предмета, имеющего настолько сложную форму, что для нее не подобрать словесных обозначений, эта операция совершается в правом полушарии.

На основании зрительных образов и обобщений правое полушарие прогнозирует и экстраполирует дальнейший ход событий. Переходя загородное шоссе и видя приближающийся автомобиль, «тунеядец», основываясь на анализе нашей собственной скорости и скорости движущегося по шоссе автомобиля, экстраполирует, где каждый из нас окажется через 3...4 секунды, и делает заключение, переходить дорогу или сначала пропустить автомашину.

Способность по небольшому отрезку кривой экстраполировать всю окружность тоже обеспечивается правым полушарием. Благодаря его деятельности, ознакомившись со строительными деталями разборного домика, мы можем представить, как будет он выглядеть в собранном виде. Это оно помогает нам выбрать в магазине подходящий отрез и достаточно точно представить, как будет выглядеть сшитый из него костюм. Абстракции и обобщения правого полушария чрезвычайно плохо поддаются описанию словами. Вот почему мы так мало о них знаем и так трудно о них рассказать.

Образное мышление кажется нам менее плодотворным для аналитического восприятия мира. Для логического осмысления и прогнозирования дальнейшего хода событий оно имеет еще один недостаток – тенденцию видеть мир в черных красках. Наше правое полушарие вполне заслуженно может именоваться «рыцарем печального образа». Недаром после его функционального выключения настроение испытуемых резко улучшается. Они становятся веселее, улыбчивее, с большей доброжелательностью начинают относиться к окружающим, у них появляется склонность к шуткам.

Поразительно влияние временного выключения правого полушария на формирование настроения. После правостороннего электрошока первая улыбка нередко появляется у испытуемого еще до того, как к нему вернулось сознание. Насколько важно подобное действие электрошоков, можно судить по тому, что среди пациентов, которые нуждаются в таком способе лечения, немало людей с различными формами депрессий. В сочетании с медикаментозным лечением электрошок дает устойчивый положительный эффект.

Один из наиболее обычных симптомов правостороннего повреждения мозга – эйфория, повышенное радостное настроение, чувство довольства и благополучия, сопровождающееся оптимистической оценкой окружающего, не соответствующее объективным обстоятельствам. Больные благодушны, они, видимо, не сознают тяжести своего заболевания, во всяком случае, это не вызывает у них неприятных ощущений. Вообще глубоких трагических переживаний, вызывающих у здоровых людей страдания, эти больные не испытывают. Возникновение у больного встревоженности или озабоченности врачи воспринимают как благоприятный симптом, свидетельствующий о возможности выздоровления.

Люди друг от друга сильно отличаются по характеру, темпераменту, общему эмоциональному настрою, да и каждому из нас приходилось не раз испытывать смену настроения, подчас, казалось бы, совершенно беспричинную. Видимо, наш эмоциональный настрой определяется преобладанием тонуса одного из полушарий. В зависимости от того, кто из двойняшек берет верх, заказывается веселая, оптимистическая или грустная, печальная музыка, и под ее сопровождение течет наша повседневная жизнь.

У некоторых больных бывают галлюцинации. Интересно, что зрительные и слуховые чаще возникают при поражении правого полушария, а обонятельные и вкусовые при поражении левого полушария вообще никогда не наблюдаются. Да и характер зрительных галлюцинаций значительно отличается от аналогичных видений, возникающих при заболевании левой половины мозга. В них нет определенности. Больные рассказывают, что видели каких-то людей, показавшихся им знакомыми, но кто это, не поняли. Если галлюцинации приносят видения каких-нибудь пейзажей, помещений, интерьеров, больные не могут описать их с достаточной точностью, не способны решить, видят ли они эти картины впервые или у них есть аналог в реальном мире. В общем, зрительные галлюцинации чаще всего расплывчаты, неясны, неопределенны.

Чтобы взяться за изучение правого полушария всерьез, необходимо было перешагнуть психологический барьер, преодолеть представление, что оно полнейший бездельник. Действительность превзошла всякие ожидания. В результате правое полушарие было реабилитировано и уравнено в правах, со своим левым собратом.

Да, правое полушарие не обладает многими важнейшими чисто человеческими функциями. Да, правое полушарие немо! Но как выразительно оно умеет молчать! Какую живость, яркость и убедительность способно сообщить речам своего левого собрата! Как музыкален, богат звуками, поэтичен и красочен его мир! И бессмысленно задавать вопрос, какое полушарие мозга для нас важнее. Болт и гайка только при совместных усилиях способны приносить пользу. Поодиночке они беспомощны. По отдельности в них мало смысла.



Острые ишемические нарушения церебрального кровообращения отличаются этиологической гетерогенностью: основными причинами развития ишемического инсульта являются атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (30-40 %), гипертонические изменения сосудов с развитием лакунарных инсультов (25-30 %) или кардиогенная эмболия при сердечно-сосудистой патологии (20-25 %). Другими причинами возникновения инфарктов головного мозга считаются гемореологические нарушения, васкулиты и коагулопатии – 10% случаев, а также невыясненные причины развития инсультов.

Признаки инфаркта мозга правого полушария

Ишемический инсульт с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга проявляется:

  • параличом левой стороны тела;
  • различными нарушениями восприятия и ощущения (происходит потеря способности оценки размеров и формы предметов с нарушением восприятия схемы собственного тела);
  • потерей памяти в основном на текущие события и действия (с полным сохранением памяти на прошлые события);
  • игнорированием левой половины пространства (левого поля зрения);
  • аноагнозией;
  • моторной или тотальной афазией (у левшей);
  • когнитивными нарушениями (патология концентрации внимания);
  • эмоционально-волевыми расстройствами и нейропсихопатологическими синдромами, которые проявляются депрессивными состояниями, часто сменяющимися беспечностью и нарушениями поведения с неадекватными эмоциональными реакциями - расторможенностью, дурашливостью, развязностью, потерей чувства такта и меры с наклонность к плоским шуткам.

Особенности ишемического инсульта правой стороны

Данное заболевание отличается полиморфизмом признаков с более длительным периодом восстановления утраченных функций. Правое полушарие отвечает за ориентирование в пространстве, переработку знакомой информации, чувствительность и восприятие окружающего мира. При тромбозе, эмболии или значительном спазме церебральных сосудов правого полушария мозга вызывает полную или частичную парализацию левой стороны тела. Также происходит нарушение кратковременной памяти – пациент хорошо помнит прошлые события, но совершенно не фиксирует свои недавние действия и события жизни.

У левшей в правом полушарии находится центр речи, поэтому у этих больных часто наблюдается моторная или тотальная афазия, и они часто теряют способность коммуникации. Ишемический инсульт правого полушария головного мозга вызывает у пациентов отсутствие ощущения своих конечностей, как частей собственного тела или наличие большего количества рук или ног.

Обширный инсульт правого полушария

При выраженном поражении правого полушария головного мозга вначале общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, и наблюдается молниеносное и внезапное, (апоплектиформное) их возникновение и прогрессирование. Этот тип течения характеризует острую закупорку крупной артерии. В течение короткого времени очаговые симптомы проявляются также максимально выражено и сочетаются с общемозговой неврологической симптоматикой – потерей сознания, рвотой, выраженной головной болью и головокружениями, нарушениями координации движений. Пациенты резко теряют возможность воспринимать форму и пространство, а также скорость движения и размеры предметов, пропадает восприятие своего тела, нарушения глотания, речи и выраженные расстройства движения (гемипарезы и параличи левой стороны тела). Часто пациенты, перенесшие правосторонний ишемический инсульт страдают сильными депрессиями и психической пассивностью.

Обширный ишемический инсульт правой стороны мозга вызывает сильные повреждения, которые затрудняют жизнь и прогноз больного, нарушают нормальный процесс лечения и реабилитации и чаще вызывают инвалидизацию пациентов и летальные исходы.

Особенности правосторонних лакунарных инсультов

Лакунарный ишемический инсульт с локализацией в правом полушарии головного мозга развивается на фоне прогрессирующей гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом, васкулитами, токсическими и инфекционными поражениями сосудов головного мозга, а также в молодом возрасте при наличии врожденных дефектов стенок сосудов. Он проявляется в начальных этапах в виде транзиторных ишемических атак или малых инсультов, иногда бессимптомно. Общемозговые и менингеальные симптомы для данного типа инсульта не характерны, а очаговая симптоматика зависит от локализации поражения.

Характерными признаками, которые имеет лакунарный ишемический инсульт головного мозга, является благоприятный исход с частичным неврологическим дефицитом или полным восстановлением утраченных функций, но при повторных лакунарных инсультах увеличиваются размеры очага ишемии, и формируется клиническая картина сосудистой энцефалопатии. Выделяют несколько видов лакунарных инсультов – изолированный двигательный инсульт, атаксический гемипарез, изолированный сенсорный инсульт и основные клинические синдромы: дизартрии, гиперкинетический, псевдобульбарный, мутизма, паркинсонизма, деменции и другие.

Проявления ишемических лакунарных инсультов

Правосторонний изолированный двигательный гемипарез развивается наиболее часто при локализации очага некроза в области задней трети заднего бедра внутренней капсулы, в базальных отделах ножек мозга и в отделах варолиева моста. Он проявляется слабостью в мышцах левой руки и ноги, а также парезом мимических мышц лица слева. Этот тип лакунарного инсульта встречается в 50-55% случаев. В 35% случаев правосторонних лакунарных инсультов развивается гемипарез в сочетании с гемианестезией - левосторонний паралич мимических мышц лица, парез мышц руки и ноги слева с нарушением всех видов чувствительности (болевой, тактильной, мышечно-суставной и температурной).

Атактический гемипарез встречается в 10% лакунарных инсультов и развивается при поражении базальных отделов варолиева моста или заднего бедра внутренней капсулы справа. Он проявляется в виде сочетания пареза конечностей слева с мозжечковой атаксией. Реже встречаются «синдром дизартрии и неловкой руки», который является вариантом атактического гемипареза, «изолированный центральный паралич мышц лица» и синдром «гемихори – гемибаллизма». Наиболее тяжелым проявлением лакунарных инфарктов мозга является лакунарное состояние – формирование большого количества лакунарных инсультов в полушариях головного мозга при выраженной патологии сосудов головного мозга и при значительном повышении артериального давления. Этот ишемический инсульт является проявлением гипертонической ангиоэнцефалопатии.

Ишемический инсульт у детей и подростков

В настоящее время в педиатрической практике отмечается увеличение сложной цереброваскулярной патологии и рост числа инсультов в детском и подростковом возрасте, а последствия инсультов крайне тяжелы как для пациентов, так и для их родителей. Отмечается достаточно высокая летальность при развитии ишемических инсультов у детей – от 5 до 16%. Причинами роста нарушений мозгового кровообращения у детей являются – прогрессирующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (врожденные пороки сердца, аритмии, ревмоваскулиты, миксома предсердий), наследственные и приобретенные ангиопатии церебральных сосудов (артериосклерозы, вирусные ангииты), выраженные спастические процессы (мигренозный статус), метаболические и эндокринные заболевания.

Отдельным видом ишемического инсульта головного мозга является перинатальный инсульт, развивающийся во внутриутробном периоде в связи с прогрессирующей плацентарной недостаточностью, тяжелыми внутриутробными инфекциями, поражающими мозговые сосуды плода и врожденной патологией сердца и сосудов с внутрисосудистым тромбообразованием.

Особенности клиники правостороннего ишемического инсульта у детей

При развитии ишемического инсульта правого полушария у детей локальные (очаговые) неврологические симптомы преобладают над общими мозговыми симптомами. Отмечается высокая частота малых инсультов – лакунарных с развитием клинической картины изолированного двигательного варианта (левосторонний гемипарез с параличом мимических мышц лица слева), атаксический ишемический инсульт (с преобладанием симптомов поражения мозжечка и умеренного пареза конечностей слева), а также мало распространенные во взрослом возрасте гиперкинетический и афатический варианты лакунарных инфарктов мозга.

Гиперкинетический тип инсульта проявляется сочетанием гемибаллизма и гемихореи с последующим развитием дистонических расстройств спустя несколько месяцев после ишемического инсульта (отставленная дистония). Афатический вариант развивается при лакунарном инсульте в зоне речевого центра и проявляется нарушениями речи у левшей (центр речи которых расположен в правом полушарии головного мозга). Также дополнительными симптомами правосторонних ишемических инсультов в детском возрасте является субфебрилитет неясной этиологии или повышение температуры тела до высоких цифр при обширных инсультах. Впервые достаточно часто острое нарушение мозгового кровообращения протекает с симптомами субклинической энцефаломиопатии, но регресс неврологического дефицита после ишемического инсульта у детей происходит значительно быстрее, что связано с хорошей нейропластичностью клеток головного мозга.

Пушкарева Дарья Сергеевна

Врач-невролог, редактор сайта

Нарушения высших психических функций при поражении правого полушария мозга (пример из практики).

Аннотация: Доклад из опыта работы с больными неврологического отделения, перенесших инсульт. Приводится случай из практики при выявлении и дальнейшем восстановлении некоторых высших психических функций при очаговом поражении в правом полушарии мозга.

Согласно положениям современного естествознания, мозг человека как психических процессов всегда работает как целое. Правое и левое полушария – две части единого, хотя и парного органа.

При очаговых поражениях одного из полушарий мозга, приводящих к нарушению высших психических функций, другая гемисфера не остается полностью интактной – вступают в силу законы компенсации.

Так при правосторонней локализации очага поражения наиболее выражено страдали эмоционально-волевая сфера, зрительно-конструктивная деятельность, отмечалось игнорирование левой половины пространства, чаще выявлялись нарушения непосредственного запоминания, акустического и зрительного гнозиса.

По вопросу восстановления функций у больных с поражением левого или правого полушария головного мозга мнения разноречивы. Так, Л.Г.Столярова и Г.Р.Ткачева, В.Н.Шмельков, Е.Anderson считают, что у больных с поражением правой гемисферы функции восстанавливаются хуже вследствие неосознания ими собственного дефекта и обусловленной этим пассивности в его коррекции.

Однако, Т.Д.Демиденко и соавт. не видят убедительных данных о значении стороны поражения для исхода восстановительной терапии. S.Koppi и соавт., изучая реабилитационный прогноз у больных с разной локализацией постинсультных очаговых поражений, отмечают, что поражения недоминантного полушария у пожилых пациентов существенно не снижает эффективности восстановительного процесса.

В неврологическом отделении для больных с ОНМК нейропсихологическое обследование проводится всем больным, перенесшим инсульт, независимо от локализации очага поражения. При выявлении речевой патологии или нарушений высших психических функций, составляется индивидуальная программа восстановительного обучения. По данной программе ведутся занятия по методикам, разработанным в Центре патологии речи и нейрореабилитации г.Москвы (рук-ль Шкловский В.М.) в течении всего пребывания больного в больнице.

Приведу пример:

Больной С. Диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА. Ранний восстановительный период. Грубый левосторонний гемипарез до плегии в руке.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертензия 3 степени, осложненная форма, риск 4. НК I. Генерализованный атеросклероз сосудов. КТ головного мозга: КТ – картина ишемического инсульта в бассейне правой СМА, атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.

Общая характеристика больного в экспериментальной ситуации: в контакт вступает охотно, общителен, адекватен, в месте и времени ориентирован; критичность к своему дефекту снижена. Нарушения процесса нейродинамики: не выявлено. Состояние мышц артикуляционного аппарата: язык с легкой девиацией влево, неловкость и асимметричность всех артикуляторных поз, сглажена носогубная складка слева. Гиперсаливация. Праксис.

Оральный: неловкость и асимметричность всех поз.

Динамический кинетический: выполняет в медленном темпе. Кинестетический: сохранен.

Конструктивный, пространственный: грубое игнорирование левого поля, распад способности оценить целостность фигуры, в связи с фрагментарностью изображения пространственной ситуации.

Гнозис. Зрительный: как функция сохранен, однако, наблюдается игнорирование левого поля зрения.

Пространственный: игнорирование левого поля зрения. Стереогноз: сохранен. Ритмические рисунки: возможно воспроизведение простых ритмических рисунков. Лицевой: сохранен. Память: в достаточном объеме. Жесты, мимика: использует в достаточном объеме.

Составление рассказа на заданную тему «Север»: «Не зональные, не погодные условия привлекают нас. Понятие Севера связывают не с климатическими, не с зональными, а с промышленной значимостью для России. Климат резко континентальный.

Климат – 108 градусов: от +50 до -58 градусов. Север богат ресурсами: газ, нефть и газоконденсат. Активно растут ягодные культуры и богата и флора, и фауна».

Составление рассказа по картине «На реке»: «На этой картине изображено, видимо, катание людей на катке. Один упал, а другой решил проехать на животе. Остальные ходят и смотрят вокруг катка.»

(При рассматривании картины игнорирует левую сторону поля).

Вышеприведенный пример показывает, что при применении индивидуальной программы восстановительного обучения, есть возможность получить положительные результаты от проводимых мероприятий, независимо от стороны поражения гемисферы, а также, в различные периоды после мозговой катастрофы, в том числе и в отдаленные сроки заболевания, что несомненно повышает уровень жизни данного контингента больных.

Несмотря на существующие результаты по оценке качества и эффективности восстановительного обучения больных, перенесших инсульт в правом полушарии, данная тема требует дальнейшего изучения.

Литература:

1.Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. М.: 1982
2.Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. М.: Астрель. 2005.- с. 58.
3.Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб.: Фолиант, 2002
4.Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. М.: АПН, 1960. – с. 500.
5. Ефимова Л.П., Кондратьева А.М., Шабетник О.И. Системный подход к реабилитации больных, перенесших инсульт, в условиях специализированного центра. Тула: Вестник новых медицинских технологий №3, 2007
6.Лукашевич И.П., Шипкова К.М., Шкловский В.М. Структурный подход к представлению и анализу нейропсихологической информации. 2003.
7.Лурия А.Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций. М.: МГУ,1982
8.Лурия А.Р. Функциональная организация мозга. М.: МГУ, 1976

Шабетник О.И.,
кандидат педагогических наук, логопед

Тема инсультов последнее время становится более, чем актуальной. По статистике каждые 90 секунд у одного из жителей России случается инсульт с различными локализациями анатомически и, как следствие, различными последствиями и прогнозами физиологически. Существует зависимость частоты возникновения заболевания от расовой принадлежности, характера труда (умственный или физический), возраста и образа жизни. На сегодняшний день инсульт занимает второе место в качестве причины смерти по данным ВОЗ. Первое место принадлежит ИБС (кстати, тоже сосудистое заболевание). Третьими по счету являются онкологические заболевания.

Инсульты – это бич современного общества

Что такое инсульт?

Инсульт — это резкая блокада кровообращения головного мозга. Механизмов развития такого состояния может быть несколько: закупорка или сдавление сосуда, либо разрыв сосуда с вытекающими последствиями.

Если происходит нарушение целостности сосуда, то подразумевается геморрагический инсульт. Когда же ток крови в сосудах головного мозга нарушен из-за тромба или сдавления (например, опухолью или гематомой), то в диагнозе звучит ишемический инсульт. Механизм развития заболевания очень похож на инфаркт (чаще всего, тромбоз сосудов является причиной как инсульта, так и инфаркта). Только в первом случае все происходит в сосудах головного мозга, а во втором — в коронарных артериях (сосудах сердца). Можно сказать, что инсульт — это инфаркт головного мозга, при котором также имеется участок некроза вследствие нарушения метаболизма веществ и гипоксии окружающих тканей.

Известно, что одной из важнейших задач крови является доставка кислорода в органы и ткани. Во время инсульта кровь резко перестает поступать в ткани головного мозга, из-за недостатка кислорода страдают обширные участки нервных клеток, которые погибают с соответствующими последствиями для пациента.

Чтобы понимать всю серьезность состояния и механизм происходящего процесса, необходимо знать, что каждая часть головного мозга отвечает за определенную функцию (функции). В зависимости от локализации и объема поврежденной ткани страдает выполнение той или иной функции.

Факторы риска

На некоторые факторы риска повлиять невозможно (расовая принадлежность, пол, наследственность, возраст, время года, климат).

Другие факторы риска вполне возможно корректировать, чтобы предотвратить возможность возникновения инсульта и его последствий. Например, это гиподинамия, ожирение, наличие стрессовых ситуаций, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, употребление алкоголя и курение.

Симптомы

Еще из уроков биологии в школе известно, что у человека два полушария головного мозга: левая и правая гемисферы. При этом левая часть мозга контролирует правую часть тела, и наоборот. То есть, если у пациента парез левой верхней конечности, например, то очаг повреждения в правой части головного мозга.

Как распознать инсульт?

Симптомы или последствия можно разделить на общие для инсультов, независимо от причины (закупорка, сдавление или разрыв), локализации (справа или слева) и очаговые (характерные для повреждения именно конкретного участка головного мозга). Также возможен обширный инсульт (повреждается большая часть головного мозга) или очаговый (небольшой участок мозга). Общими симптомами будут головная боль, возникшая внезапно, головокружение, тошнота, шум в ушах, потеря сознания, тахикардия, потливость, чувство жара, депрессия.

Характерной особенностью, и в то же время проблемой для распознавания инсульта в правом полушарии, является отсутствие нарушений речи (в отличии от симптомов при повреждении левого полушария головного мозга).

Поэтому при правостороннем инсульте со слабовыраженной симптоматикой редко обращаются за медицинской помощью в первые дни болезни, когда можно значительно повлиять на исход заболевания, предотвратив последствия.

Нужно сказать, что картина такого состояния нерадостная, так как восстановительный период осложняется нейропсихопатологическими синдромами, обычно возникающими у пациента. Полное восстановление утраченных функций реально при незначительных очагах повреждения в правом полушарии головного мозга.

При обширном инсульте после проведенного лечения дается успешный прогноз, если пациент может самостоятельно себя обслуживать. Как правило, последствия такого инсульта — это инвалидизация, хотя из любого правила бывают исключения.

При локализации обширного инсульта в правом полушарии возникает пространственная дезориентация, теряется способность объективно оценивать форму и размеры предметов (в том числе, собственного тела в пространстве и времени). У пациента исчезает левое зрительное поле, то есть, то, что здоровые люди видят боковым зрением (слева), пациент с правосторонним инсультом не видит. Очаговыми симптомами правостороннего инсульта считают парез или паралич конечностей слева; амнезия на недавние события, опущение вниз слева угла рта; пространственная дезориентация. У левшей последствиями инсульта может быть нарушение речевой функции.

Перекос лица при инсульте

Страдает эмоциональная сфера, изменяется поведение: оно становится неуместным, неадекватным, появляется развязность, такт и корректность отсутствуют. Сложность в лечении и вероятность отсутствия эффекта при заинтересованности правого полушария очень велика, так как пациенты не осознают своего состояния, не понимают опасности и не настроены на выздоровление. У пациентов отсутствует восприятие реальности. Такие больные не понимают, что у них проблемы с возможностью передвигаться, может даже возникнуть ощущение, что конечностей много, а не две, поэтому лечение может быть очень проблематичным.

Тем не менее правополушарные инсульты у правшей имеют более благоприятный прогноз для восстановления двигательных и когнитивных функций, в отличие от поражения левого полушария, сопряженного со значительными речевыми и интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Лечение и реабилитация

В эти сложные периоды потребуется поддержка и понимание родных и близких людей.

Со стороны медиков необходимо купировать острое состояниe. При этом, необходимо повлиять на все возможные звенья патогенеза. Поэтому, антиагреганты, антикоагулянты, энзимы и нейропротекторы обязательно входят в схему лечения. Лечение должно происходить в стационаре под наблюдением врача. Прогноз зависит от локализации очага поражения — в правом или левом полушариях, обширности процесса, сопутствующих заболеваний, нацеленности пациента на выздоровление и выраженности последствий.

Комплекс специальных упражнений подбирается индивидуально для каждого больного

Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными. Чем раньше начато лечение и реабилитация — тем больше шансов вернуть пациенту достойное качество жизни и предотвратить последствия. Одновременно продолжается прием медикаментов, назначаются ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

Прогнозы врачей при обширном инсульте любой локализации неутешительные, нужно быть готовым к тяжелым последствиям, вероятность возникновения комы также нельзя исключать. Но шансы выжить огромны при правильном лечении и уходе.

Профилактика

Профилактика инсультов состоит в контроле и коррекции факторов, которые способны спровоцировать сосудистую катастрофу. При артериальной гипертензии обязателен прием медикаментов, поддерживающих АД на необходимом уровне. Необходимо исключить вредные привычки, стрессовые ситуации. Из медикаментозной поддержки возможно использование антиагрегантов — препаратов, разжижающих кровь; а также церебропротекторов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Важно вести активный образ жизни, при этом, контролируя психоэмоциональные нагрузки.

Комплексная профилактика инсульта

Ишемический инсульт — это не самостоятельное, внезапно возникшее состояние, а следствие какого-либо процесса, поэтому залог успеха профилактики — это своевременное выявление и предотвращение подобных последствий и процессов.