В условиях жизни современного общества большое значение приобретает психолого-педагогическая диагностика развития детей.

Понятие и роль

Для того чтобы найти индивидуальный подход к ребенку, знать его сильные и слабые стороны, наиболее результативно обучать и воспитывать как дома, так и в учреждениях образования, вовремя оказать психологическую помощь, необходима диагностика ребёнка. Это предполагает всестороннее исследование психологических особенностей, оценку личности, прогноз дальнейшего развития.

Виды исследований

Видов диагностики множество. Для удобства использования их принято классифицировать по различным критериям.

Наиболее функциональной классификацией представляется выделение видов в зависимости от предмета изучения:

• Диагностика личности - определение темперамента, типа самооценки.
• Диагностика эмоциональной сферы. Исследуется умение владеть собой, переживания, отношение к нравственным нормам.
• Диагностика когнитивной сферы - это диагностика развития детей в интеллектуальном плане, исследование умственных способностей, изучение латеральных предпочтений (определение ведущей руки, ведущего глаза и т. д.).
• Диагностика поведения.

Но даже это деление весьма условно, так как зачастую имеет место комплексная диагностика ребёнка, когда происходит всестороннее обследование и оценка особенностей развития всех или нескольких сфер.

Для практики интересна также классификация по видам нервной деятельности (диагностика внимания, мышления, памяти, речи, учебных навыков). Она проводится в зависимости от возраста младшего школьного возраста).

Методология

Весьма разнообразны и каждая из них зависит от вида исследования. В настоящее время уже теряют своё значение групповые методы, уступая место индивидуальному тестированию. Но для того, чтобы диагностика ребёнка имела успех, важно правильно выбрать инструмент, который будет использоваться в дальнейшем. На практике психологи чаще всего используют следующий набор инструментов:

• Наблюдение - изучение психических свойств ребёнка в обычных условиях. Это наблюдение за поведением, игрой, взаимодействием с окружающими.
• Беседа - даёт представление о ребёнке в результате установления контакта и прямого общения.
• Метод изучения результатов деятельности детей - анализ рисунков, поделок.
• Метод эксперимента - предполагает изучение действий испытуемого в специально созданных, смоделированных условиях.
• Тесты для детей - наиболее распространенный метод, широко используемый сегодня психологами.

Метод тестирования

Можно назвать комплексным, сложным методом диагностики, так как во время проведения тестирования используется широкий спектр инструментов изучения и наблюдения за поведением тестируемого, анализ результатов его деятельности и экспериментальные условия. Поэтому тесты для детей бывают разных видов - тесты-опросники, тесты-задания, тесты-действия.

Тесты-опросники часто используются при диагностике личности, хорошо работает опросник при определении типа темперамента. Тесты-задания обычно направлены на изучение эмоциональной и интеллектуальной сферы и особенно актуальны, когда необходима диагностика Тесты-действия используются при изучении поведения.

Диагностика личности

Диагностика ребёнка на предмет конституциональных черт личности: темперамента, уравновешенности, подвижности нервных процессов и т. п. имеет важное значение, так как несёт ответы на многие вопросы в поведении ребёнка. Черты четырёх основных типов темперамента наиболее ярко проявляются именно в детском возрасте и при правильном применении программы диагностики детей легко поддаются педагогической коррекции.

Конечно, при определении типа опросник предлагается и его родителям. Для детей постарше допустимы и самостоятельные тесты с вопросами. Анализ полученных в результате тестирования ответов позволяет назвать ребёнка холериком, сангвиником, флегматиком или меланхоликом.

Тест "Перенос кубиков"

В процессе исследования на лопатку небольших размеров укладывают разное количество кубиков и дают ребёнку задание пронести кубики приблизительно на трёхметровое расстояние и вернуться с ними же обратно. Затем положить эту ношу на стол так, чтобы ни один кубик не упал. Лопатку необходимо держать в одной руке.

По результатам теста оценивается уравновешенность (какое поведение демонстрирует ребёнок при неудаче, выражает ли недовольство), способность к работе (сколько времени ребёнок добивается успеха при выполнении задания), подвижность нервных процессов (как быстро ребёнок понимает и принимает задание, приспосабливается ли к работе, отвлекается).

Программа определения типа самооценки: тест "Лесенка"

Узнать, как ребёнок оценивает себя, позволяет весьма распространенный тест, в процессе которого малышу дают рисунок с изображением лесенки из семи ступеней, где средняя ступень больше остальных. Ребёнку объясняют, что на трёх верхних ступеньках находятся хорошие дети, а самые лучшие дети на самом верху, на седьмой ступеньке. Плохие дети располагаются на трёх нижних, на самой низкой - самые плохие. На средней ступеньке находятся дети, которых нельзя отнести ни к плохим, ни к хорошим. Тестируемый должен отметить своё место на этой лесенке и объяснить, почему он себя поместил именно туда. Когда ребёнок выберет ступеньку, его просят рассказать, такой ли он на самом деле или хочет таким быть? Если он считает себя таким на самом деле, пусть отметит ступеньку, на которой ему бы хотелось стоять. Пусть выберет, где разместила бы его мама.

Тест позволяет узнать, как ребёнок оценивает свои личностные качества, а также его мнение о том, каким он представляется окружающим (маме).

По окончании теста психолог делает следующие выводы:

• Самооценка неадекватно завышена - ребёнок мгновенно позиционирует себя в самом верху как неоспоримый факт, без объяснения причин, не задумываясь.
• Самооценка завышена - задумывается и выбирает самый верх, рассуждая о каких-то недостатках, но объясняя это не зависящими от него факторами.
• Самооценка адекватна - подумав, отмечает себя на второй либо третьей ступеньке, объясняя свой выбор.
• Самооценка занижена - помещает себя на одну из нижних ступенек без аргументации.

Диагностика эмоциональной сферы

Диагностика ребёнка невозможна без обследования эмоционально-волевой сферы. У дошкольников она является преобладающей перед интеллектуальной сферой. Мир познается больше с помощью чувств, нежели ума.

Очень важна и информативна для родителей (воспитателей) диагностика детей 6 лет. Так как в этом возрасте появляются такие чувства, как тревожность, страхи, стеснение, для шестилеток большое значение имеет обстановка, в которой проводится обследование, личность тестирующего.

Тест "Кактус"

Попросите ребёнка нарисовать кактус на листе бумаги. Не помогайте и не подсказывайте. На любые вопросы желательно отвечать уклончиво: "Подумай немножко, у тебя получится". Не давайте своё видение и не высказывайте своих идей.

Рисунок расскажет об эмоциональных Изучите результат в деталях:

• Размер и положение нарисованного цветка в пространстве указывает на то, как определяет себя ребёнок в окружающем мире. Цветок крупного размера в центре листа указывает на эгоцентризм и лидерские качества. Маленький кактус, нарисованный внизу, говорит о неуверенной в себе, зависимой личности художника.
• Отрывистые линии, сильный нажим на карандаш выдают импульсивного ребёнка.
• Колючий кактус олицетворяет агрессивность. Чем больше иголок, чем длиннее они торчат из цветка, тем выше степень агрессивности ребёнка.
• Кактус, посаженный в цветочный горшок, нарисуют "домашние" дети, стремящиеся к семейной защите.
• Кактус, растущий в пустыне, указывает на чувство одиночества.

Диагностика интеллекта

Тесты-задания главным образом находят применение при исследовании интеллектуальной сферы. В данном аспекте предметами обследования выступают внимание, память, аналитическое мышление, мелкая моторика, навыки учебной деятельности.

Тест "Включение в ряд"

Разберите в присутствии ребёнка шестиместную матрёшку и поставьте шесть близняшек, отличающихся размером, в ряд по величине. Затем уберите одну из них и выровняйте расстояние между оставшимися. Предложите ребёнку найти её место в ряду. При успешном выполнении задания усложните тест: уберите две матрёшки ряда.

Тест направлен на оценку уровня познавательно-ориентировочной сферы, ориентировки на величину.

Тест "Классификация картинок"

У вас в руках две группы картинок. Восемь изображают посуду, восемь - одежду. Покажите ребёнку карточку с изображением ложки и положите на стол. Теперь - карточку с изображением куртки, положите на стол на некотором расстоянии от ложки. Ложка и куртка располагаются таким образом, чтобы и от одной, и от другой картинки можно было продолжить ряд.

После этого в разном порядке предъявляйте ребёнку картинки с изображением предметов посуды либо одежды с просьбой положить очередную карточку в нужный ряд. Не исправляйте, если одежда попала не в ту группу. По окончании теста попросите испытуемого объяснить, почему он так расположил карточки.

Целью данного теста является выявление навыка проводить обобщение по существенному признаку, исследуется наглядно-образное мышление.

Тест "Поиск времени года"

Ребёнку предъявляют четыре картинки, изображающие времена года, и предлагают показать, где весна, где зима и т. д. и объяснить, по каким признакам он догадался.

Тест выявляет сформированность представлений о временах года.

Тест "Найди отличия"

Перед тестируемым кладут две сюжетные картинки, похожие на первый взгляд, но при внимательном рассмотрении имеющие ряд отличий.

Ребёнок ищет и называет отличия. Тест исследует внимание и умение сравнивать.

Тест "Что было сначала, а что потом?"

Психолог показывает четыре сюжетные картинки. На одной мальчик копает яму, на второй - сыплет в ямку семена, на третьей - поливает ростки, на четвёртой - любуется цветами. Ребёнку предлагается разместить картинки по порядку. Тест выявляет умение определять последовательность событий.

Готовность к школе

Изучение умственных способностей становится особенно актуальным, когда требуется диагностика готовности ребёнка к школе.

Готовность к обучению в школе предполагает наличие определенных навыков и необходимый уровень развития мышления, памяти и внимания.

Тест "Исключение из ряда или кто лишний?"

Предъявляя ряд из четырёх предметов (изображений предметов), ребёнка просят найти лишний и объяснить, почему. Когда из ряда, включающего грузовик, легковую машину, самолёт и телегу, тестируемый исключает самолёт, попросите его аргументировать ответ, спросите, каким одним словом можно назвать все предметы, к какому виду транспорта относится лишний, а к какому оставшиеся.

Тест выявляет способность группировать предметы по главному признаку, уровень сформированности представлений об окружающем мире.

Тест "Найди точно такой же"

На картинке изображено семь почти одинаковых зонтиков, а два из них абсолютно идентичны. Разница между остальными несущественная - разные крапинки на ткани зонтика. Ребёнок должен самостоятельно и быстро найти два идентичных зонтика. Тест проверяет уровень развития внимания.

Тест "Запомни все предметы"

Ребенку для изучения предлагаются 9 картинок. Он должен запомнить их в течение 15-20 секунд. Затем, отвернувшись, он должен назвать не менее семи-восьми предметов. Тест показывает уровень развития памяти.

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки
• Добавить комментарий
• Судебные решения

Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении приема больного ребенка от 1 до 5 лет

Цель: постановка предварительного диагноза и определение тактики ведения больного ребенка до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза)

1. Приветствовать родителей и ребёнка

2. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком

3. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

4. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску

6. Выявить проблемы у ребёнка при первичном визите и последующих осмотрах, общие признаки опасности, пять основных симптомов (кашель или затрудненное дыхание, боль в горле и проблемы с ушами, диарея, лихорадка, нарушение питания), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях развития

7. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, анамнез жизни, анамнез заболевания ребёнка, аллергологический анамнез, наследственность, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез)

8. Провести объективный осмотр ребёнка

9. Определить признаки опасности, после 2 месяцев общие признаки опасности (ОПО)

10. Оценить психофизическое развитие ребёнка

11. Оценить состояние, самочувствие, тип телосложения ребёнка

12. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (выявление признаков обезвоживания)

Оценить цвет кожных покровов, ладоней

Выявить наличие высыпаний на коже, их характер

Определить наличие центрального цианоза

Определить наличие отёков (в т.ч. на стопах)

Осмотреть глаза ребёнка на наличие выделений, их характера, длительности; помутнения роговицы, покраснения конъюнктивы глаз, запавших глаз

Осмотреть ушную раковину, слуховой проход, наличие и характер выделений из уха, их длительность

Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

13.Оценить функции костно-мышечной системы (визуальный осмотр, пальпация костей черепа (в т.ч. болезненное припухание за ухом), определение формы головы, конечностей, состояние большого родничка, объёма движений в суставах, состояние и количество зубов, наличие ригидности затылочных мышц)

14. Объективно исследовать органы дыхания

Определить форму грудной клетки, наличие втяжения грудной клетки,

Осмотреть зев (состояние миндалин, наличие налёта на слизистой оболочке ротовой полости, язв)

Определить носовое дыхание, наличие выделений из носа, их характер, длительность

Определить ЧДД в минуту, при необходимости - повторить подсчёт ЧДД

Определить, есть ли у ребёнка стридор или астмоидное дыхание

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких

15. Объективно исследовать органы кровообращения

Провести визуальный осмотр области сердца

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, сосчитать ЧСС, измерить АД (по показаниям)

16. Объективно исследовать органы пищеварения

Определить характер питания, аппетит, наличие жажды у ребёнка

Осмотреть полость рта (зубы, язык, слизистая оболочка полости рта)

Осмотреть область живота

Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров селезёнки и печени по Курлову), аускультацию живота

Выяснить характер стула, его кратность, наличие патологических примесей

(кровь, слизь)

17.Объективно исследовать органы мочеполовой системы (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек)

18. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка

19.Оценить физическое развитие ребёнка по карте оценки физического развития детей

20. Провести психофизический скрининг и определить наличие отставания в психофизическом развитии

21.Установить предварительный диагноз, группу риска, определить классификацию по ИВБДВ

22.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения

23. Определить вид лечения - амбулаторное или стационарное

24. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, при тяжёлых состояниях оказать экстренную помощь в кабинете для оказания неотложной помощи и госпитализировать экстренно с рекомендациями (поить, кормить, согревать ребёнка), по показаниям - плановая госпитализация через портал в стационары города, в дневной стационар Поликлиники, организация СНД, консультация узких специалистов

25. Дать профилактические рекомендации (своевременно проходить профилактический осмотр, получать профилактические прививки, о преимуществах грудного вскармливания, рациональном питании, профилактике ОКИ, ОРИ, закаливании ребёнка)

27. Проводить последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом при взятии ребёнка на диспансерный учет

28. Провести совместную консультацию в КЗР при выявлении проблем по питанию и уходу за ребёнком

29. Заполнить форму №039/у

Индикаторы эффективности: выздоровление/стабилизация состояния ребёнка

Особенности обследования ребенка

Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.

Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.

Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:

У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;

Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;

Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;

Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;

Методика исследования ребенка

Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.

Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.

Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.

При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;

2)история жизни;

3)история развития заболевания.

Паспортные данные

В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.

Анамнез жизни

Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:

1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.

2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.

3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние

здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.

4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.

5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.

6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.

7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).

8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.

Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.

9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.

10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.

11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.

12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.

13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.

14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.

15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболе­ваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.

Физическое развитие

Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.

Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание для тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Длина тела до 2-х лет измеряется горизонтальным ростомером.

Прибавка длины тела на первом году жизни:

1-3 мес - по 3,0 см.(9,0 см);

4-6 мес.по 2,5 см (7,5 см);

7-9 мес. - по 2,0 см (6,0см);

10-12 мес. - по 1,0 см (3,0 см).

Для оценки показателей роста после года используют центильные таблицы . Масса тела при рождении колеблется в значительных пределах. Средние показатели - 3200-3400 г. На первом году жизни прибавка массы происходит следующем образом:

1 мес. - 600 г; 2 мес. - 800 г; 3 мес. - 800 г; 4 мес. - 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий. Средняя ежемесячная прибавка массы в 1-м полугодия - 700 г, во II-м полугодии – 500г. Считают, что к 4-5 мес. жизни масса тела удваивается, а к году -утраивается. Оценку показателей массы тела после года проводят с помощью центильных таблиц.

Окружность грудной клетки у доношенного ребенка при рождении составляет 32-34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается ежемесячно в среднем на 1,2 см.

Окружность головы у доношенного новорожденного -34-36 см, увеличение окружности на первом году; - 1 см ежемесячно.

В возрасте 2-3 месяца происходит выравнивание этих размеров.

Увеличение размеров головы можно наблюдать при гидроцефалии.

Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как проявление рахита или врожденного порока развития.

Нервная система

Менингеальные симптомы

а)ригидность затылочных мышц - необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и согнуть голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции-боль в затылке;

б)симптом Кернига - попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной реакции - боль в сшше и невозможность разогнуть ногу) (рис. 4);

в) симптом Брудзинского - резко согнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляется синхронное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине (рис. 5);

Координаторные пробы

Устойчивость в позе Ромберга (испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, при патологии - падает в пораженную сторону);

Пальце-носовая и колено-пяочная проба

Эндотелиальные пробы

А. Симптом жгута - наложить резиновый жгут на среднюю треть плеча, при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока). Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья. При патологических состояниях можно увидеть ниже места наложения жгута 4-5 петехиальных элемента.

Б. Симптом щипка - необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2-3 см и сдавить с умеренной силой. Появление на месте щипка точечных кровоизлияний расценивается как положительный симптом,

В. Дермографизм - реакция сосудов кожи в ответ на механическое раздражение, например, раздражение кожи груди тупым концом ручки или карандаша. Оценивается скрытый (30 сек) и явный период(в норме до 2-х минут) дермографизма.

Определение эластичности кожи - захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу расправляется.

Толщина подкожно-жирового слоя - захватить большим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка, измерить толщину складки (в норме - складка составляет 1,0-1,5 см).

Тургор тканей -сопротивление, которое ощущается при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки (всей толщи мягких тканей) в области внутренней поверхности плеча или бедра.

Характеристика патологических элементов кожи;

а) время появления, б) преимущественная локализация, в) размер, г) количество, д) форма, е) цвет, ж) наличие зуда.

Костно-мышечная система

Дыхательная система

II. Анамнез.

Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больным туберкулезом, наличие наследственных заболеваний органов дыхания у родственников.

III. Осмотр.

Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:

Лицо - цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;

Грудную клетку - форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;

Наличие одышки - ее характер, частота дыхания;

Пальцы и ногти - деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;

IV. Пальпация проводится двумя руками следующим образом: определить поверхностную и глубокую болезненность, толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки; определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три» (у малышей - во время крика).

V. Перкуссия. При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.

Правила проведения сравнительной перкуссии:

Проводится строго в симметричных участках;

Спереди - ключицы, подключичная область и ниже, до сердечной тупости слева и печеночной справа;

Сбоку - по передней и средней подмышечной линиям;

Сзади - надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной.

Положение пальца-плессиметра:

При перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;

При перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей - горизонтально, межлопаточной - параллельно позвоночнику.

Положение больного во время обследования:

При перкуссии спереди больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних конечностей;

(См рис. 12. Положение ребенка на руках матери во время обследования)

Правила проведения перкуссии легких:

Обследование проводится лишь чистыми хорошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;

Проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;

Проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);

У самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары износить быстро в момент вдоха;

Маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клетку от одежды (рис. 12).

VI. Аускультация. Общие правила аускультации:

Проводить в положении больного сидя, стоя и лежа, освободив грудную клетку от одежды;

По всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая левую и правую стороны;

Предварительно согретый фонэндоскоп ставить только в межреберья, перпендикулярно к поверхности тела;

В одном месте выслушивать 2-3 дыхательных движения.

VII.Осмотр зева.

Зев - это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков - нёбными дужками, снизу - корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.

Правила осмотра зева:

• повернуть ребенка лицом к свету;
• левую руку положить на теменную область так, чтобы большей палец располагался на лбу;
• шпатель необходимо держать как «писчее перо»,
• при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;

Шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.

При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.

Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.

Рис.9. Непосредственная перкуссия

(производится выстукивание согнутым средним или указательным пальцем, применяется, в основном, у детей раннего возраста)

Рис. 10. Опосредованная перкуссия (пальцем по пальцу)

Рис. 11. Положение правой руки во время перкуссии

Перкуторные звуки:

Перкуторные звуки:

1.Ясный легочный звук - над неизмененной легочной тканью.

2.Тупой звук (бедренный) - тихий короткий звук. В норме - над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.

3.Укороченный или притуплённый - при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).

4.Тимпанический звук - громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме - над верхним отделом желудка.

5.Коробочный звук- при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) . Рис. 12

Сердечно-сосудистая система

Анатомо-физиологические особенности. У новорожденного сердце относительно велико и составляет 0,8 % от массы тела. К 3 годам жизни масса сердца становится равной 0,5 %, т.е. начинает соответство­вать сердцу взрослого. Детское сердце растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года жизни и в период полового созревания. Сердце новорожденного имеет округлую форму, к 6 годам форма его приближается к овальной, свойственной сердцу взрослого.

У детей раннего возраста сосуды относительно широкие. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15-16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых.

Наибольшая частота сердечных сокращений отмечается у новорожденных (120-140 в мин.). С возрастом она постепенно уменьшается: к году - 110-120 в 1 минуту; к 5 годам - 100; к 10 годам - 90; к 12-13 годам - 80-70 в минуту. Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия. Поэтому пульс необходимо считать строго за 1 минуту в состоянии покоя.

Артериальное давление (АД) у детей более низкое, максимальное АД взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок, у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле:

70 + N , где N - число месяцев, 70 - показатель систолического АД у новорожденного.

У детей после года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле:

80 + 2 N, где N - число лет. Диастолическое давление составляет 2/3 - S систолического давления. Для измерения АД у детей необходим набор детских манжеток. Использование взрослой манжетки приводит к занижению показателей.

Рис. 13. Точки аускультации

Во время аускультации сердца определяют: громкость I и II тонов; наличие систолического шума (либо диастолического) с определением его характера (функциональный или органический); измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Верхушечный толчок - отражет удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы, определяется на небольшом участке. Оценивают высоту (силу) - усиленный, ослабленный, отрицательный; ширину - разлитой, локализованный; локализацию.

Сердечный толчок - колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, отражают механические воздействия на грудную клетку во время систолы не только верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях).

При аускультации сердца выслушиваются два тона: систоле (сокращению желудочков) соответствует I тон + малая пауза, диастоле (расслаблению желудочков) - II тон + большая пауза. Над верхушкой сердца - сильнее II тон, он всегда совпадает с верхушечным толчком.

Система кроветворения

Система пищеварения

Мочевыделительная система

Эндокринная система

Особенности обследования в педиатрии

Для медицинского персонала скорой помощи вызовы с поводами «роды на дому», «внезапно» к ребёнку периода новорождённости являются достаточно стрессорными, что вызвано отсутствием рутинной практики обслуживания таких вызовов. Мы хотим напомнить читателям порядок осмотра новорождённого ребёнка, алгоритм оказания неотложной помощи новорождённым, особенности сбора анамнеза и записи истории болезни, наиболее часто встречающиеся диагнозы.

Роды «на дому»

Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины)

Медицинский осмотр

(см. алгоритм осмотра)

Расширенная СЛР+ введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг, венозный доступ, инфузия 30-40 мл/кг за 30мин

Первичный туалет новорождённого

Госпитализация

Длительность первичной неэффективной реанимации новорождённого 10-15мин, после чего реанимационные мероприятия прекращаются.

Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

Цвет и температура кожных покровов

Состояние пупочной ранки

Состояние нервной системы

Оценка внешнего дыхания

Оценка гемодинамики

Живот, физиологические отправления

Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:

Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)

Оценкой зрелости (стр. 5)

Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)

Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)

Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:

Возраст матери

Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)

Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)

Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока

Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)

Гинекологические заболевания матери

Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности

Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику

Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)

Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности

Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции

Срок настоящей беременности

Длительность безводного промежутка

Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными :

Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь 1)/ запах)

Оценка по шкале Апгар 2

Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме

1 Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.

2 Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как претерминальное (тяжёлая асфиксия).

Шкала Апгар

Пример описания анамнеза:

Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

Описание статуса новорождённого:

Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)

Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)

Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)

Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)

Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты/ симметричность зрачков/ их реакция на свет)

Состояние швов и родничков (размер 1 / ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов 2)

Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)

Мышечный тонус (нормальный 3 / скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги 4 / тремор)

Кожные покровы 5 (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периональный цианоз/ акроцианоз 6 / разлитой цианоз)

Слизистые (влажные/ сухие)

Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы 7)

Характеристики пульса (частота 8 / ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)

Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)

Симптом «белого пятна» в секундах

Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)

Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)

Печень, селезёнка (размеры/ плотность 9)

Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)

При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер, которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого

Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.

1 Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.

2 Швы (стреловидный и венечный) норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.

3 Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.

4 Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.

5 При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.

6 Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения

7 Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин

8 Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.

9 В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.

Оценка зрелости новорождённого

Признаки незрелости плода: слабое развитие подкожной жировой клетчатки/ кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго, плоские и слабо выраженные околососковые ареолы, ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг, слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях/ ушные раковины плоские, мягкие/ яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.

Ниже приведена таблица для примерной массо-ростовой оценки детей при известном сроке гестации

Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу подсчёта веса плода:

Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.

В неонатальной практике приняты следующие сокращения:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Диагнозы по МКБ-10, связанные с недоношенностью и/или незрелостью перечислены на странице 8.

Оценка полученных данных

Новорождённый ребёнок с

Разлитым цианозом

Бледностью/ мраморностью кожных покровов

Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту

Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту

Сатурацией кислорода менее 85%

Длительностью симптома «белого пятна» более 4”

Нуждается в оказании неотложной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе.

Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.

Новорождённый ребёнок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждается для этого необходимо:

Вытереть насухо

Завернуть в сухую пелёнку

Накрыть полиэтиленовой плёнкой

Положить рядом грелки/ бутылки с тёплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребёнка)

Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.

Новорождённый ребёнок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого:

Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция лёгких 1

Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании)

Желательно не использовать воздуховод

Интубация у детей периода новорождённости осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины)

Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорождённых 2,5-3,0 мм 2

После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам) 3

ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. ДО (дыхательный объём) новорождённого 5-7 мл/кг

1 Абсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются:

Подозрение на диафрагмальную грыжу

Меконий (кровь) в околоплодных водах

Гестационный возраст менее 27 недель

Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5мин

2 Таблица для определения размеров интубационных трубок:

3 Глубина фиксации трубки может быть определена по формуле:

6см+масса ребёнка (в кг)

Поддержка гемодинамики в периоде новорождённости имеет некоторые особенности :

Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 2 к 1 в начале реанимационных мероприятий, до 3 к 1 при продолжении реанимации

Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя треть грудины

Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения адреналина эндотрахеально в дозе 0,3-0,5 мл/кг разведённого в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение адреналина из расчёта 0,1-0,3 мл/кг.

Методом выбора при постановке центральной вены у новорождённых является постановка пупочного катетера 1

При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 30-50мл/кг за 30мин

При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4мл/кг/час

1 Постановка пупочного катера требует определённых навыков, мы не рекомендуем использовать этот венозный доступ медицинскому персоналу не имеющему достаточного опыта и оснащения.

Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).

Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения

Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями родов и родоразрешения, неуточненные

Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко

Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода

Малый размер плода для гестационного возраста

Замедленный рост плода неуточненный

Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении

Крайне малая масса тела при рождении

Крайняя незрелость

Другие случаи недоношенности

Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока

В практике диагноз, связанный с изменением продолжительности нормального срока беременности, звучит как «недоношенность/переношенность …... недель». Для характеристики веса плода используются следующие аббревиатуры:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр (гестация≤30 недель)

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Примечание: срок гестации, вес и зрелость плода понятия не тождественные.

АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Дата и время поступления больного;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Возраст, дата рождения;

Домашний адрес;

Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д , с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит , диатез , анемия , заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита , туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита , коклюша , дифтерии , столбняка , кори , паротита , краснухи . Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное - сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

- Состояние средней тяжести - сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

- Состояние тяжелое - различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое - усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие - нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

- Положение активное - легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное - не может изменить свое положение без посторонней помощи.

- Положение вынужденное - особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное - ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное) - состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное - реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.