Исследование таза беременной. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10) Рис. 4.10. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остяк подвздошных костей, нижний - верхушке крест ца. При исследовании большого таза производя пальпацию остей и гребней подвздошных костей симфиза и вертелов бедренных костей. Измерение таза имеет наиболее важно значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таз недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизи тельно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форм циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деле ния. На концах ветвей тазомера имеются пуговких прикладывают к местам, расстояние межд которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинуть ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Источник: http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/108.html MedUniver
Измерение размеров таза. Поперечные размеры таза. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. Рис.4.11a. Измерение поперечных размеров таза. Distantia spinarum. 1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 4.11, а). Рис.4.11б. Измерение поперечных размеров таза. Distantia cristarum. 2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4.11, б) Рис.4.11в. Измерение поперечных размеров таза. Distantia trochanterica. 3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис.4 11, в) Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Источник: http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/109.html MedUniver
Прямой размер таза. Conjugatа externa. Наружная конъюгата. Размеры наружной конъюгаты в норме. Conjugatа externa - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Рис 4.12 Измерение наружной конъюгаты (conjugata externa) Женшину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 4.12).
Источник: http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/110.html MedUniver
Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме. - Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Рис 4.13а. Измерение диагональной конъюгаты. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Рис 4.13б. Измерение диагональной конъюгаты. - Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Источник: http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/111.html MedUniver
Измерение размеров выхода таза. Измерение прямого размера выхода таза. Измерение поперечного размера выхода таза. Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Измерение прямого размера выхода таза. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см. Измерение поперечного размера выхода таза. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 - 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.
Источник: http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/112.html MedUniver
Форма лобкового угла. Измерение формы лобкового угла. Измерение косых размеров таза. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Источник: MedUniver
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: 1) расстояние от передневерхней ости Подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот; 2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей; 3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх-них остей.
Источник: http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/113.html MedUniver
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая I см, указывает на асимметрию таза. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.
Биомеханизм родов включает в себя последовательность действий, которые совершает ребенок, проходя через родовые пути. При нормальном прохождении он не встречает препятствий, и родоразрешение происходит без осложнений. Аномальное строение таза, например, его сужение, нарушает биомеханизм родового процесса и приводит к тяжелым последствиям для роженицы и младенца. От ширины тазовой полости зависит способ ведения родов. Как рассчитать размеры таза у беременной, и к каким последствиям приводит нарушение нормы?
Почему важно знать размеры таза при беременности?
Полостью таза называется пространство внутри тела, которое окружено тазовыми костями. Именно здесь расположены мочевой пузырь и органы репродуктивной системы. Спереди полость прикрывается лонным симфизом - соединением лобковых костей, а сзади - крестцом и копчиком.
Зачем гинекологу при ведении беременности нужно знать размеры женского таза? Это требуется для выявления несовпадений между размером тазового пространства и головкой ребенка. Если малыш большой, а таз - узкий, то роды будут проходить с осложнениями. По строению женского таза врачи выбирают способ родов - будет ли процесс естественным или потребуется хирургическое вмешательство.
Методы диагностики размеров таза у беременных женщин
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Гинекологов интересуют размеры таза беременной женщины для того, чтобы узнать, сможет ли головка ребенка пройти сквозь имеющееся отверстие. Измерить костный родовой канал у женщины в положении практически невозможно, ведь он прикрыт тазовыми костями, скелетной мускулатурой и кожей, а чтобы провести обследование, пришлось бы воспользоваться рентгеном, поэтому акушеры измеряют наружные параметры, а затем, применяя специальные формулы, рассчитывают внутренние.
Для измерения таза используется тазометр - устройство, напоминающее циркуль, с сантиметровыми и миллиметровыми делениями. Измерение таза производится в лежачем положении, врач прикладывает в женщине прибор и делает замеры.
Параметры измерения:
- Ромб Михаэлиса, или крестцовый ромб. Расположен в области поясницы и внешне имеет вид ромба. В норме размеры ромба Михаэлиса равны 11 см. О патологии говорит не только отклонение в величине, но и искажение формы, что свидетельствует об искривлении позвоночника или малого таза.
- Дистанция спинарум - измерение линии между передними верхними остями подвздошных костей.
- Дистанция кристарум - линия, соединяющая самые выдающиеся участки подвздошных костей.
- Дистанция трохантерика - расстояние между буграми у шейки бедренных костей. Зная эти три дистанции, можно рассчитать разницу между ними, которая должна быть в пределах 3 см.
- Наружная конъюгата - измерение линии между верхней частью лобковой кости и крестцовым ромбом. Зная эту величину, можно рассчитать внутреннюю или истинную конъюгату - окружность входа в малый таз.
- Диагональная конъюгата - расстояние, которое измеряют между нижним концом сочленения и выдающейся частью крестца. Диагональная величина меряется при вагинальном осмотре. Не всегда гинеколог может нащупать кость изнутри, тогда таз считается нормальным. Диагональная конъюгата в норме равна 12-13 см.
Поскольку врачи могут рассчитать только внешние параметры таза, им важно знать погрешности в расчетах, на которые может оказать влияние размер самих костей. Для этого измеряют женское запястье - если окружность более 14 см, то у женщины широкие кости, и расстояние между ними будет меньше полученного в вычислениях.
Таблица нормальных показателей размеров таза
Полученные значения сверяются с нормативными показателями, подходящими для естественных родов. Отступления в большую или меньшую сторону свидетельствуют о том, что таз слишком узкий или слишком широкий.
В таблице представлены нормальные показатели размеров таза:
Как высчитывается истинная конъюгата, если ее невозможно измерить? Для этого от расстояния между лонным сочленением и крестцовым ромбом отнимают число 9. Если же окружность запястья более 14-15 см, то отнимать нужно 10 см даже при нормальной наружной конъюгате, истинная будет слишком мала.
Узкий таз и его последствия
Об анатомически узком тазе говорят, когда присутствует отклонение от нормативных размеров в меньшую сторону на 1 см и более. Чем существеннее отклонение, тем выше степень узости. Выделяют следующие степени сужения:
- поперечносуженная;
- плоская;
- общеравномерносуженная;
- кососуженная;
- плоскорахитичная;
- посттравматическая.
В акушерской практике распространенной являются поперечносуженная и плоская разновидности сужения таза. На развитие костей влияют процессы, происходящие в эмбриональный период развития девочки. Если зародыш в эмбриогенезе не получает достаточное количество витаминов и минералов, мать употребляет вредные вещества и запрещенные лекарства, это отражается на развитии опорно-двигательной системы.
Искривления костей возникают вследствие инфекционных и неинфекционных недугов, которыми девочка переболела в предпубертатном и пубертатном возрасте - туберкулеза, полиомиелита, травмы позвоночника, сколиоза. Профессиональные занятия спортом в дошкольном и младшем школьном возрасте также могут способствовать деформации таза.
При малом сужении самостоятельные роды разрешены, если младенец мелкий, в противном случае женщину отправляют на операцию. Риски в периоды гестации и родового процесса:
- отслаивание плаценты;
- разрыв внутренних органов;
- кислородное голодание;
- родовые травмы у младенца.
Диагноз «клинически узкий таз» ставится, когда тазовое пространство имеет анатомически правильные размеры, но малыш слишком большой и не в состоянии пройти родовые пути без угрозы травмирования. Такое состояние не отследить заранее, оно определяется либо перед самими родами на УЗИ, либо во время родоразрешения. Плод буквально застревает внутри, что без оперативного вмешательства приводит к летальному исходу для младенца или женщины.
Чем опасен широкий таз?
При отклонении малого таза от нормативных размеров в большую сторону говорят о широкой тазовой полости. Это не редкость для высоких и крупных женщин. Патологией такое строение не считается, но акушеры внимательно наблюдают за процессом родоразрешения.
При широком тазе ребенок не испытывает препятствий и быстро проходит через родовые пути. В этом как раз и заключается опасность. Ткани не успевают адаптироваться, постепенно растянуться и пропустить младенца, поэтому увеличивается риск возникновения разрывов.
Особенности ведения родов при отклонениях размеров таза от нормы
Если принято решение о самостоятельных родах, то от медицинских работников потребуется максимум внимательности. От действий врачей зависят жизнь и здоровье роженицы и младенца.
Перед родами беременной назначают постельный режим, ее госпитализируют на последних неделях беременности. Необходимо успокоиться для сохранения целостности околоплодного пузыря и избежания преждевременного излития вод.
После того как отошли воды, врач проводит вагинальный осмотр, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины. При выпадении петля пережимается, и ребенку перестает поступать кислород, наступает гипоксия.
Во время родового процесса врачи непрерывно наблюдают за состоянием женщины с помощью кардиотокографа, который регистрирует маточные сокращения. При угрозе для здоровья будущую мать отвозят в операционную, где проводят срочное кесарево сечение. Если родоразрешение проходит естественным путем, часто приходится делать эпизиотомию - разрез промежности.
Роды с узким тазом в акушерстве считаются сложными и требуют высокого профессионализма врачей. Особенно опасна ситуация, когда в процессе родоразрешения обнаруживается клинически узкий таз. От действий врачей и их быстрой реакции зависит здоровье будущего малыша.
Как бы далеко вперед ни шагнула медицинская наука, она обязательно возьмет с собой в будущее древний и очень простой инструмент – тазомер
. С его помощью любой врач-акушер может спрогнозировать, как будут протекать роды у женщины, только что вставшей на учет по беременности. Как измеряют размеры таза? Какими они бывают и на что влияют?
Зачем беременным определяют размеры таза
Наблюдая за таинством родов, наши далекие предки наивно полагали, что во время потуг чрево матери раскрывается, чтобы вытолкнуть плод, а затем снова сжимается. Действительно трудно представить, как иначе может появиться на свет доношенный младенец, имеющий окружность головы не менее 30 см!
Но на самом деле родовые пути женщины имеют мощный и почти не растяжимый костный каркас, а родовой процесс подчиняется сложным законам биомеханики . По ним ребенок должен в определенной позе войти в родовой канал, постепенно поворачиваться, в строго определенном положении прорезать ткани промежности, покидая утробу матери. Но даже если все эти правила соблюдены, бывают ситуации, когда из-за несоответствия размеров таза и плода роды мучительно затягиваются либо вообще не могут закончиться самостоятельно . До середины прошлого века главной причиной родового травматизма и гибели младенца или роженицы был именно анатомически или клинически узкий таз. Вспомните хотя бы жену Андрея Болконского…
Главная цель измерения размеров таза беременной женщины – определить, ребенка каких «габаритов» она сможет самостоятельно родить, чтобы ни малютка, ни мать не пострадали . Врач заранее прогнозирует, насколько серьезными могут быть проблемы в родах, и выбирает наиболее оптимальный вид помощи женщине. Например, в ситуации, когда диагностирован узкий таз, роженице предлагают плановое кесарево сечение.
Как определяют размеры таза
Врачей-акушеров интересуют размеры не всего, а только . Это и есть костный родовой канал, по которому плод продвигается наружу во время схваток и потуг. Измерить его изнутри технически очень сложно или не безопасно во время беременности (как например, с помощью рентгенографии). А снаружи он укрыт не только массивом тазовых и бедренных костей, но еще мощными мышцами и подкожно-жировой клетчаткой. Поэтому доктор тазомером определяет наружные размеры и уже по ним, по специальным проверенным временем формулам, представляет, каким на самом деле будет внутренний объем тазового кольца . Для измерения лишь некоторых показателей достаточно влагалищного осмотра и сантиметровой ленты.
Какие определяют размеры таза в акушерстве
Вначале акушер-гинеколог попросит беременную повернуться к нему спиной и прощупает область крестца (ромба Михаэлиса) . Хорошо, когда он по форме напоминает квадрат. Чем он уже, тем больше вероятность того, что у женщины таз узкий.
Далее пациентка ложится на кушетку на спину, выпрямив ноги. Доктор прикладывает пуговчатые кончики тазомера к наиболее выступающим передне-наружным точкам крыльев тазовых костей . На рисунке это — в норме она равна 25-26 см. Затем врач еще немного растягивает похожие на циркуль ножки тазомера и прижимает его пуговки с боков: к самым удаленным точкам крыльев подвздошных костей . Это на рисунке в норме больше первой не менее чем на 3 см. Еще больше разведя ножки тазомера, акушер опускает его ниже – к вертелам бедренных костей . Это, размер которой еще на 3 см больше. Чтобы измерить последний, женщине надо повернуться на бок, согнув в суставах нижележащую ногу. Одну пуговку тазомера доктор прикладывает к центру лобкового сочленения, а другую – на спине в ямку над первым крестцовым позвонком . Так определяется наружная конъюгата, в норме равная не менее 20 см.
Но если бы акушеры руководствовались только наружными размерами таза роженицы, они допускали бы много роковых ошибок. Ведь толщина костей у разных людей сильно отличается. Потому следующим шагом гинеколога будет измерение окружности запястья женщины . Так определяется толщина костей, с учетом которой эмпирически вычисляется размер внутренней конъюгаты. Это и есть тот самый выход из малого таза, который придется преодолеть плоду во время родов. Существует прямая зависимость: чем меньше окружность в самой узкой точке запястья, тем тоньше кости и тем меньше надо вычесть из размеров наружной конъюгаты. Приблизительно можно сказать, что при размере запястья 14 см и меньше таз будет нормальным.
Далее доктор определит внутренние размеры таза во время гинекологического осмотра . Каждый врач знает длину своей ладони от складки у основания между первым и вторым пальцами до кончика среднего. Введя пальцы во влагалище беременной, третьим он попытается достигнуть мыса крестца, замечая при этом, насколько плотно основание его первого пальца прилегает к лобковому сочленению (это на схеме). Если при этом получается не менее 12,5 см, а еще лучше – вообще не удается достать до крестца – таз свободно «пропустит» голову ребенка.
Чтобы более полно судить о размерах выхода из тазового кольца, тазомером измеряют еще расстояние между нижним краем центра лобка и верхушкой копчика (в норме он, с вычетом 1,5 см на мягкие ткани, от 9,5 см и более), а также между седалищными буграми (здесь наоборот — прибавляют 1,5 см и получают в норме от 11 см и выше).
Не все так просто…
Каждая женщина уникальна, форма и размеры ее таза – тоже. Он может быть не только широким или узким, но и косым, причем в любой плоскости. На его строение оказывают влияние сколиоз, остеохондроз, врожденные дегенеративные заболевания, о которых женщина может даже и не догадываться. Внутри тазового кольца кость может иметь выросты (остеофиты), делающие самую просторную окружность опасно травматичной или даже непроходимой для плода. Потому врач может сделать еще несколько наружных замеров, направить на УЗИ для уточнения внутренних и выявления остеофитов . Потому если доктор считает необходимым их провести – порадуйтесь, что вас осматривает внимательный гинеколог. Поверьте: стоит потерпеть ради благополучного исхода родов.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25 — 26 см.
Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, это расстояние и будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28 — 29 см.
Distantia trochanterica
— расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30 — 31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см, если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).
Наружная конъюгата в норме равна 20 — 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.
Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis)
называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза.
После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 — 2 см.
Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую—к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.
Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла.
При нормальных размерах таза он равен 90 — 100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе.
«Акушерство», В.И.Бодяжина
В период вынашивания женщиной ребёнка очень существенная роль отводится размерам таза будущей матери, ведь акушер – гинеколог, основываясь на этих данных, выбирает, каким именно способом произойдёт появление долгожданного малыша на свет. Предпочтительными всегда были, есть и будут . Однако в некоторых случаях они абсолютно исключены. Единственно возможной тактикой родоразрешения, в случае диагностирования узкого таза у роженицы, является оперативное вмешательство в виде кесарева сечения. Так как же определить, действительно ли таз узкий? Как этот диагноз сказывается на течении всего вынашивания и развития плода? Постараемся ответить на поставленные вопросы.
Вряд ли представляется возможным найти человека, который не знал бы о существовании таза. Символически его разделяют на большой и малый. Именно в первом у представительницы прекрасного пола находится матка, а при беременности, соответственно, сам плод.
Малый же таз является, по сути, родовым каналом. Поворот ребёнка головкой в сторону отверстия малого таза сигнализирует о его готовности к началу родов.
Рождение – процесс, несомненно, трудоёмкий для маленького человечка. Малыш выбирает наиболее удачное расположение, приспосабливаясь к формам и размерам «туннеля». Головку он прижимает к груди.
При первоначальном вклинивании в тазовый проход, положение головки плода меняется дважды.
- мускулатура матки, которая сокращаясь, подталкивает рождающегося к «выходу».
- черепные кости малыша, которые ещё до конца не срослись, и этим оставляют возможность сместиться и подстроиться под параметры канала.
- кости малого таза, слегка расходящиеся в процессе деторождения, облегчая плоду его продвижение по цервикальному каналу.
У всех женщин параметры и строение малого таза существенно разнятся. У одних он может быть узок, у других широк, у третьих – нормален.
В первом случае существует угроза для роженицы, ведь родоразрешение становится весьма непростым процессом. Обычно специалисты всё же предпочитают прибегнуть к кесареву сечению, дабы уберечь маму и ребёнка от серьёзных травм, получение которых становится возможным в результате естественных родов.
Анатомической особенностью привычно считать эту кость женского организма, по крайней мере, один из параметров коей отклоняются от нормы на полтора-два сантиметра. Этот диагноз наблюдается у 6,2% будущих мамочек. Особенностью и проблемой такого отклонения является то, что естественный ход родовой деятельности возможен, если плод совсем невелик, ввиду невозможности в обратном случае прохождения слишком узкими родовыми путями.
Формируется такая разновидность таза под воздействием нескольких причин на женский организм в детстве: инфекционные заболевания, которыми девочка болеет слишком часто, неполноценность питания, недостаточность витаминов и минеральных веществ, гормональные нарушения, сопутствующие половому созреванию. Деформация таза происходит вследствие перенесённого полиомиелита, рахита и других заболеваний.
- плоский;
- поперечносуженный;
- общеравномерносуженный;
- кососмещенный (кососуженный);
- деформированный (вследствие переломов, опухолей и т. д.).
Следует заметить, что последние две формы встречаются крайне редко.
Степени сужения малого таза:
- первая (истинная конъюгата в пределах 9-11 см);
- вторая (размеры истинной конъюгаты в пределах 7-9 см);
- третья (истинная конъюгата в пределах 5-7 см);
- 4-ая (размеры истинной конъюгаты менее 5 см).
Исходя из этих данных, специалист принимает решение о возможности самостоятельных родов. Скажем, в случае с первичной стадией, естественный путь, несомненно, имеет место быть. В случае второй стадии, они не исключены при непременном соблюдении определённых условий. Последние же две стадии исключают возможность родить естественным путём и становятся показанием к оперативному вмешательству.
Клинический случай узкого таза
В особую категорию вычленяется клинически узкий таз. Эту разновидность отличает от остальных то, что физические размеры и форма такого таза вполне соответствуют норме, но слишком увеличены параметры внутриутробного плода. Именно поэтому ребёнок не может быть рождён в процессе естественного разрешения от бремени.
Также препятствовать рождению ребёнка и содействовать развитию этой нечасто встречающейся разновидности, способно ошибочное расположение головки при вхождении в тазовое кольцо (самым крупногабаритным параметром).
Чаще всего этот вид малого таза можно диагностировать в течение родового процесса, но предугадать такое положение дел, возможно немного ранее – за пару-тройку недель до предполагаемого начала деторождения. Для этого анализируют параметры плода, размеры тазовых костей, и на этом основании предполагает течение родового процесса.
Последствия клинической разновидности таза значительно разнятся между собой и в разной степени опасны для обоих участников родового процесса. От нарушения функции дыхания до внутриутробной гибели плода.
Методы определения узкого таза у будущей мамочки
Диагностировать узость таза у беременной вполне возможно намного ранее родов. В случае если диагноз подтверждается, будущую роженицу госпитализируют в плановом порядке в отделение при роддоме, с целью избежать каких бы то ни было осложнений.
Давайте разбираться: узкий таз при беременности как определить? Параметры малого таза у беременной измеряются врачом-гинекологом на самом первом осмотре в ЖК, когда женщина приходит становиться на учёт по беременности. С этой целью применяют специальный инструментарий под названием тазомер. Это циркулеобразный прибор, с нанесённой на нём измерительной сантиметровой шкалой. Используется тазомер для определения наружных объёмов таза, длины малыша и величину его головки.
Узкий таз при беременности, размеры, определяемые специалистом при помощи тазомера:
- межподвздошно-брюшное расстояние (N > 28 см);
- межосный размер. N превышает 25 см;
- расстояние между большими буграми, расположенными в местах перехода шейки бедра в тело костного элемента. Нормальным является значение - 30 см;
- наружная конъюгата. N - более 20 см;
- расстояние от мыса до лобкового сочленения. Специалисты называют указанный параметр истинной конъюгатой.
Массивность костей, которая наблюдается у некоторых женщин, может оказать определённое влияние на установление узкости таза, даже если основные его параметры будут вполне укладываться в границы нормы. Для описания толщины костей, устанавливают путём измерения окружности запястья вспомогательный коэффициент – индекс Соловьёва. Ориентироваться в данном случае предлагается на норму показателя в 14 см. Предполагается, что таз у женщины, по индексу Соловьёва, у которой превышает 14 см., скорее всего, окажется узок.
Оценить параметры узкого таза элементарно также и во время ультразвукового исследования организма беременной женщины. При крайней необходимости может быть произведена рентгенопельвиометрия. От такого исследования обычно предпочитают воздерживаться ввиду повышенного риска нанесения вреда плоду.
Для назначения рентгенопельвиометрии необходимо наличие строгих показаний, таких как:
- возраст будущей роженицы, превышающий 30-летний порог, в случае первой беременности;
- риск перинатальной патологии достаточно высок;
- неблагоприятное предыдущее родоразрешение (мёртвый плод, оперативное вмешательство в родоразрешение через родовые пути, слабая родовая деятельность);
- предположительная диспропорция между женским тазом и головкой ребёнка;
- генитальные заболевания;
- бесплодие или срыв ранее возникавших беременностей;
- патология эндокринной системы;
- подозрение на деформацию таза, причиной которой может быть перенесённый полиомиелит, рахит, травмы и т. д.
Клинический узкий таз специалист может диагностировать прямо во время родового процесса. Акушер – гинеколог может увидеть, что голова плода не смещается в малом тазу, несмотря на приличную силу схваток, неплохую родовую деятельность и практически полное раскрытие шейки матки.
Доктора по ряду определённых признаков способны выявить остановку в продвижении головки в тазовое кольцо. В случае диагностирования клинически узкого таза немедленно приступают к кесареву сечению.
Заподозрить у женщины узкий таз при беременности возможно ещё до начала осмотра. В большинстве случаев, женщины, обнаруживающие такую особенность анатомического строения, выделяются мужским телосложением, относительно невысоким ростом, маленьким размером стопы, короткими пальцами. Возможно проявление некоторых заболеваний (хромота, искривление позвоночника и т. д.).
На что же обращено внимание акушера-гинеколога при осмотре женщины? Прежде всего, внимания удостаивается ромб Михаэлиса. Углубления над копчиком и сбоку от него - это углы ромба. Норма продольного размера составляет близко 11 см, а поперечного – 10 см.
Искривление ромба и параметры, не укладывающиеся в рамки нормы, демонстрируют неправильность строения таза женщины.
Узкость способствует формированию на протяжении беременности такого предлежания плода, когда он вместо головки поворачивается к родовым путям тазом.
В третьем триместре в самочувствии женщины происходят определённые особенности. К таким особенностям относится , причиной появления которой у беременной является неплотное прилегание малыша к входу малого таза. У женщин, вынашивающих первого ребёнка, живот обретает особенную форму – слегка заострённую. Если же женщина ранее уже рожала, то её живот обвисает из-за слабых мышц передней брюшной стенки.
При распознании узкого таза у будущей роженицы, наблюдение за её беременностью и развитием плода осуществляется особенно внимательно, поскольку возможно возникновение осложнений. Своевременное установление неправильности предлежания плода, предупреждение превышения сроков вынашивания, плановая госпитализация в роддом – всё это важные факторы профилактики возможных осложнений.
Узость таза в момент родов – серьёзное испытание для врача-специалиста, поскольку очень важно вовремя принять решение о том, как будет происходить родоразрешение – естественным путём либо кесаревым сечением.
На принимаемое решение влияют такие факторы:
- параметры таза роженицы;
- отсутствие или наличие патологий беременности;
- возраст будущей мамочки;
- наличие или отсутствие бесплодия в прошлом.
Естественное течение родов возможно, если предлежание ребёнка правильное – головкой вниз, размеры таза не станут препятствием для продвижения вперёд, а сам плод относительно небольшой.
Если у роженицы наблюдается анатомически узкий таз, это способно привести к несвоевременному излитию околоплодных вод.
В полости матки могут возникнуть и размножиться разнообразные . Они способны спровоцировать появление различных воспалительных процессов (эндометрит, плацентит), а кроме того, - инфицирование плода. Схватки на этом фоне становятся всё более болезненными. А сами роды затягиваются.
При узком тазе довольно часто замечают аномалию родовых сил, снижение интенсивности сокращений маточной мускулатуры. Схватки начинают носить всё менее выраженный характер. Процесс деторождения замедляется, у роженицы наблюдается упадок сил. Характерной особенностью является . Трудности с продвижением головки ребёнка приносят будущей матери новые мучительные болевые ощущения, интенсивный характер которых усугубляет усталость и обессиливание роженицы.
Прохождение ребёнком родовых путей – процесс довольно длительный. В случае наличия ярко выраженных противодействий для разрешения, может проявиться слишком бурная родовая деятельность, а вследствие этого – чрезмерное растяжение органов.
С позиции безопасности роженицы наличие клинического узкого таза - лишь относительное показание к оперативному вмешательству, тогда как, с точки зрения здоровья плода – он даёт абсолютно категорический запрет на самостоятельные роды, поскольку несёт слишком серьёзную угрозу развития тяжелейших послеродовых последствий, в том числе и гибели новорождённого.
Если околоплодные воды отходят слишком рано у беременной женщины с узким тазом, а малыш длительный промежуток времени не меняет положение головки, это закономерно отражается на слабости родовой деятельности, которая может, в свою очередь, привести к травмированию родовых путей. Возникает угроза черепно-мозговой травмы ребёнка. Предрасположенность к осложнениям заставляет завершать роды оперативным путём.
Показания к кесареву сечению при клинически узком тазе условно разделяют на два вида: абсолютные и относительные
Абсолютные показания:
- узкий таз третьей или четвёртой степени;
- ярко выраженная деформация костей таза;
- травмы сочленений и тазовых костей при предыдущих родах;
- опухоли костей малого таза.
При диагностировании хотя бы одного из вышеперечисленных пунктов естественные роды исключаются полностью. Родоразрешение производится с применением кесаревого сечения. Проводится оно планово, дата операции назначается до момента родов либо непосредственно с появлением первых схваток.
Относительные показания:
- узкий таз при беременности 1 степени, при наличии одного или нескольких дополнительных факторов;
- крупные размеры плода;
- тазовое предлежание ребёнка;
- перенашивание беременности;
- угроза гипоксии плода;
- аномалия строения половых органов;
- наличие рубца на матке, возникшего при кесаревом сечении предыдущей беременности.
- узкий таз второй степени.
При выявлении относительных факторов естественные роды могут иметь место. Однако в процессе родов состояние роженицы может резко ухудшиться, появится угроза жизни матери и ребёнку, тогда врачи вынуждены вмешаться оперативно.
В заключение, нелишним будет упомянуть, что узкий таз и – это вовсе не обязательная связка. Не стоит пугаться в случае, если вам диагностировали узкий таз. Хороший специалист, которому вы доверите себя и своего малыша, способен помочь вам благополучно выносить и родить здорового ребёнка.
