Клинический протокол преждевременная отслойка нормально расположенной. Как вылечить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты — безопасная терапия для будущих мам

Иногда отслойка происходит на очень незначительном участке плацентарной площадки. В таких случаях это осложнение протекает бессимптомно или бывает настолько слабо выражено, что остается незамеченным; о нем узнают лишь после родов по характерному виду материнской поверхности плаценты.

Почти у половины беременных с преждевременной отслойкой плаценты беременность заканчивается преждевременными родами.

Плаценты обычно прикрепляется в верхней части матки и не отслаивается, пока ребенок не родится. Это помогает малышу продолжать получать кислород от своей матери, пока он не сможет дышать сам. Если плацента отделяется от стенок матки до того, как родится ребенок, это называется преждевременной отслойкой плаценты. Такое состояние опасно как для ребенка, так и для вас.

В норме плацента должна начать отслаиваться в III периоде родов, после того как малыш уже родился и она выполнила все свои «обязанности» по отношению к нему. Но иногда, по разным причинам, это может произойти раньше.

Преждевременная от слойка плаценты - это осложнение течения беременности, которое проявляется в несвоевременном отделении плаценты от матки.

Нормальное отслоение плаценты должно происходить в III периоде родов, после того, как родился ребеночек.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Возникновение преждевременной отслойки плаценты может происходить при тяжелых течениях таких заболеваний, как:

• гестоз;
• пороки сердца;
• гипертоническая болезнь;
• заболевания почек;
• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• резус-конфликт;
• АФС (антифосфолипидный синдром);
• воспалительные заболевания матки и др.

Также факторами риска развития преждевременной отслойки плаценты могут стать:

• многоплодная беременность;
• многоводие, крупный плод;
• перенашивание беременности;
• серьезная травма живота (падение, удар в живот);
• большие физические нагрузки и др.

Чтобы попытаться избежать подобного осложнения беременности, очень важно пройти профилактическое обследование с целью выявления заболеваний, ведущих к такой патологии.

Причина преждевременной отслойки плаценты весьма разнообразна. Многочисленные причины этого осложнения могут быть разбиты на две группы: на причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке плаценты, и на причины, непосредственно вызывающие ее.

К предрасполагающим причинам относятся следующие. Изменения сосудистой системы материнского организма, вследствие чего сосуды, приносящие кровь к плаценте и отводящие кровь от нее, становятся или хрупкими и ломкими, или труднопроходимыми для крови. Это состояние наблюдается при тяжелых формах токсикозов беременности, особенно при нефропатии и эклампсии, при хронических нефритах, при некоторых хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, малярия, хрониосепсис и пр.), при пороках сердца, тиреотоксикозах, длительной гипертонической болезни у беременной, при склонности беременной к тромбофлебитическим процессам и т. п. Во всех этих случаях имеют место изменения сосудистых стенок и их разрыв в спонгиозном слое децидуальной оболочки.

Воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, вследствие чего связь между данными органами _ становится недостаточно прочной и вместе с этим понижается сократительная способность матки на отдельных участках ее стенок. Это может наблюдаться при хроническом воспалении матки (метро-эндометрит), при подслизиетых фибромиомах матки, некоторых пороках ее развития, при значительном перенашивании беременности, гиповитаминозах (недостаточность витамина Е) и т. п.

Чрезмерное во время беременности растяжение матки, в результате чего стенки ее истончаются, а размеры плацентарной площадки увеличиваются, увеличивается и истончается и сама плацента. Это отмечается при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т. п.

Указанных предрасполагающих причин обычно недостаточно для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Чтобы возникло это осложнение, часто необходима какая-нибудь непосредственно вызывающая его причина.
К причинам, непосредственно вызывающим преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, относятся чаще всего непосредственная и косвенная травма и нервно-психические воздействия.

Непосредственная травма - падение на живот, особенно с высоты, удар в живот, например копытом или рогами животного, грубо произведенные манипуляции при наружном повороте плода на головку и др.

Косвенная травма - короткость пуповины (абсолютная и относительная), плотность плодных оболочек, внезапное излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого близнеца при двойнях и др. При многоводии и многоплодии, например в момент быстрого излития вод или рождения первого близнеца, распластанная плацента не может следовать за сократившейся плацентарной площадкой, вследствие чего происходит отслойка ее в большей или меньшей степени. Отслойке способствует, кроме того, внезапное падение внутриматочного давления, в результате чего отслаивающейся от своего ложа плаценте не оказывается должного противодействия со стороны полости матки.

Нервно-психические воздействия (испуг, возбуждение при половом сношении и др.).

Патогеноз этого процесса не сложен. Отслойка начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целости маточно-плацентарных сосудов и связанное с этим кровотечение. Кровь начинает накапливаться между плацентой и стенками матки, вследствие чего на месте отслойки плаценты образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно нарастая, усиливает отслойку.

Кровь, скопляясь под плацентой, может не найти для себя выхода. Это имеет место, когда периферия плаценты прочно связана с маткой. Ретроплацентарная гематома, нарастая в таких случаях, все больше и больше выпячивает плодовую поверхность плаценты в сторону амнионального мешка и повышает тем самым при целом плодном пузыре внутриоболочечное давление, а следовательно, и внутриматочное. Стенки матки перерастягиваются ввиду увеличения объема, заключающейся в ней жидкости (околоплодные воды и кровь), растягивается и плацентарная площадка. Растяжение последней может быть настолько значительным, что в подлежащих отделах маточной стенки образуются трещины, проникающие до серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая проникает в околоматочную.клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. В последней может быть обнаружена серозно-кровянистая жидкость, а иногда и чистая кровь, в особо тяжелых случаях в значительном количестве. Наружное кровотечение отсутствует.

В других случаях кровь пробивает себе путь через узкую щель между оболочками плодного пузыря и стенкой матки во влагалище, откуда начинает выделяться наружу.

Иногда нарушается целость оболочек и кровь попадает в околоплодные воды. При этом повышается напряжение в амниональной полости, передающееся и нижнему ее полюсу - плодному пузырю.

Однако очень часто отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, не получает по тем или другим причинам дальнейшего распространения; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко могут быть обнаружены после родов при внимательном осмотре плаценты. Беременность и роды протекают нормально.

В остро протекающих случаях, когда кровь в значительном количестве изливается наружу или скопляется в матке, а также проникает в толщу стенки матки, течение беременности и родов принимает выраженный патологический характер. При отслойке больше чем трети материнской поверхности плаценты плод гибнет от асфиксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода. Если при этом имеется достаточное раскрытие маточного зева и плодный пузырь вскрыт, может произойти выпадение плаценты (prolapsus placentae) до рождения плода. Обычно это наблюдается при поперечном и косом положениях плода.

Факторы риска преждевременной отслойки плаценты

Отслойка плаценты происходит в 1 случае из 200 и случается из-за высокого кровяного давления, кокаиновой наркомании, преэклампсии, травм живота и наличия в анамнезе женщины предыдущих отслоек плаценты во время предшествующих беременностей.

Симптомы и признаки преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты может сопровождаться обильным кровотечением, возможны небольшие кровянистые выделения, также отслойка может происходить и без видимого наружного кровотечения.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то вполне возможно тромбирование сосудов, после чего отслоение плаценты прекращается.

Если плацента располагается ближе к шейке матки (не в дне матки) (см. рис. 8, 9), кровь постепенно стекает и изливается во влагалище. В этом случае женщина видит наружное кровотечение, которое бывает алого цвета. Кровотечение может быть и коричневого цвета (темная кровь), если с момента начала отслойки уже прошло какое-то время и (или) эта кровь стекала с высоко расположенной плаценты (со дна матки)(см. рис. 6).

Если преждевременная отслойка плаценты протекает в легкой форме (отслоился небольшой участок детского места, сосуды тромбировались, образовалась небольшая гематома), состояние женщины может не измениться, она увидит только незначительные кровянистые выделения.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты протекает с такими симптомами:

• выраженное кровотечение;
• значительные болевые ощущения (разлитая острая боль неясной локализации);
• напряженная матка (живот становится плотный);
• головокружение;
• бледность кожных покровов;
• учащенное дыхание;
• учащенное сердцебиение;
• пониженное артериальное давление.

У плода возникает внутриутробная асфиксия.

Если кровь затекает между плацентой и стенкой матки, видимого наружного кровотечения может и не быть.

По наружному кровотечению нельзя судить о реальной кровопотере женщины!

Очень важно обращаться к врачу при возникновении таких симптомов, как кровотечение из влагалища, острая боль в животе или спине, расслабление матки или сильные схватки каждую минуту. В большинстве случаев преждевременной отслойки плаценты от стенок матки отделяется лишь ее часть. В некоторых случаях плацента отслаивается полностью, и ребенок обычно погибает. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, женщина может пострадать от сильной геморрагии, отказа органов и даже умереть. Если после 24-й недели началось кровотечение, вас отвезут в больницу, чтобы проверить, не отслоилась ли плацента. Врач измерит вам давление и пульс, а также частоту сердцебиения ребенка, произведет ультразвуковое исследование и проведет гинекологический осмотр. Как и когда вы родите, зависит от вашего здоровья и здоровья ребенка; вы можете родить естественным путем или с помощью кесарева сечения, возможно, что вы родите немедленно, а может быть, и через несколько часов или даже дней.

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке

Клиническое течение беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от ряда причин, из которых главными являются: реактивность организма беременной на кровопотерю и аноксию, а плода - на аноксию, размер отслоившейся поверхности плаценты, количество теряемой крови и скорость, с которой происходит кровопотеря. На течении родов весьма существенно сказывается и причина, вызвавшая это осложнение токсикозы, травма и др.

Отслойка небольшого участка плаценты при прочих благоприятных условиях может остаться незамеченной. Она распознается в таких случаях лишь после родов, при осмотре плаценты: на материнской поверхности ее обнаруживается вдавление, образованное кровяным сгустком, и сам сгусток. Вид и плотность сгустка зависят от того, сколько времени прошло после отслойки. Этот участок плаценты довольно часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, бывает плотным и шероховатым на ощупь - признаки, указывающие на процессы обызвествления. В других случаях, если незначительная отслойка произошла в родах, схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными; обнаруживаются признаки асфиксии плода; в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения. В таких случаях роды обычно заканчиваются самопроизвольно или с помощью акушерских щипцов, к которым приходится прибегать лишь в интересах плода.

Если начинающейся отслойке сопутствует нефропатия, травма или какое-нибудь другое не менее серьезное осложнение, заболевание протекает тяжелее. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно и сразу же принимает крайне тяжелый характер - развивается картина коллапса и шока: после мучительных острых болей в животе появляется рвота, бледность кожных покровов, замедление пульса, вскоре сменяющееся его учащением, и падение артериального давления (слабый, легко сжимающийся пульс); живот вздувается и становится напряженным; выступает холодный пот. Если через напряженную брюшную стенку удается прощупать матку, обращает на себя внимание твердая ее консистенция, болезненность ее поверхности, возникающая от кровоизлияния в толщу ее стенки. Неровность стенки матки превращается в бугор эластической консистенции, соответствующий участку, где произошла отслойка плаценты.

Картина внутреннего кровотечения может дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает вторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.
Плод быстро гибнет от аноксии, сердечные тоны его не выслушиваются.

При полной отслойке плацента рождается вслед за мертвым плодом. Материнская ее поверхность прикрыта большим плотно к ней прижатым кровяным сгустком. При отделении сгустка на плаценте обнаруживается тарелкообразное углубление от давления ретроплацентарной гематомы.

Распознается эта патология обычно без особых затруднений на основании наличия в анамнезе одной из указанных предрасполагающих и непосредственно вызывающих причин, а главное по характерной клинической картине.
При влагалищном исследовании определяют, хотя и не всегда, кровяные выделения; при раскрытом зеве плодный пузырь напряжен как во время схваток, так и вне их. Впрочем, при напряженной матке схваткообразные ее сокращения, если даже они имеются, определить трудно.

Если плацента отслоилась на небольшом участке (меньше трети), причем имеется и наружное кровотечение, дифференцировать приходится с предлежанием плаценты.

В таких случаях наиболее ценным дифференциально-диагностическим признаком является характер кровотечения: при отслойке нормально расположенной плаценты оно бывает постоянным, а при предлежании - периодическим (кровотечение усиливается после схваток). Характерны данные, получаемые путем влагалищного исследования роженицы: при предлежании плаценты ткань последней обычно обнаруживается в пределах маточного зева, при отслойке же нормально расположенной плаценты этого не бывает. Правильность поставленного диагноза может быть проверена после окончания родов путем осмотра родившего последа: при предлежании плаценты оболочки рвутся у самого края плаценты, причем примыкающий к разорванному участку край плаценты нередко размозжен и покрыт кровяными сгустками; при отслойке же нормально расположенной плаценты разрыв оболочек отстоит от ее края значительно дальше.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Лечение рожениц с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты зависит от клинической картины и от подготовленности естественных родовых путей. При явлениях выраженного внутреннего кровотечения и неподготовленности родовых путей показано кесарево сечение. При обширных и множественных кровоизлияниях в толщу стенки матки, особенно при повреждениях серозной ее оболочки производится надвлагалищная ампутация матки во избежание послеоперационной ее атонии и нагноения. Так же следует действовать, когда имеется значительное внутреннее кровотечение, матка бугриста и при исследовании резко болезненна даже при полном раскрытии зева.

При полном или почти полном раскрытии зева и отсутствии признаков обширных кровоизлияний в стенки матки показан поворот плода на ножку и его извлечение, если сохранилась подвижность плода. Последующую головку мертвого плода во избежание травмы родовых путей следует перфорировать.

Если отслойка плаценты произошла в периоде изгнания при живом плоде, роды заканчивают при соответствующих условиях наложением выходных или полостных щипцов. При мертвом плоде производится перфорация головки с последующей краниоклазией.

Вскрытие плодного пузыря обычно замедляет отслойку плаценты и уменьшает, а иногда и вовсе останавливает кровотечение. Поэтому при слабо или умеренно выраженных симптомах преждевременной отслойки плаценты показано вскрытие плодного пузыря.

Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после извлечения плода необходимо ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование полости матки, чтобы удалить возможные остатки плаценты и исключить нарушение целости матки. Ручное обследование полости матки, кроме того, способствует хорошему ее сокращению. Необходим также осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал с целью исключить их повреждения. Одновременно назначают сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде, а в целях профилактики инфекции, легко развивающейся в этих случаях,- антибиотики. Для борьбы с анемией производят повторные переливания крови.

Предсказание для матери и для плода тем хуже, чем раньше во время беременности или во время родов произошла отслойка плаценты, чем больше кровопотеря и чем слабее выражены защитные приспособления организма беременной и плода, в частности их сопротивляемость кислородному голоданию. Смертельные исходы зависят от запоздалой доставки больных в стационар. Причиной смерти обычно служит острое малокровие или шок. Смертность матерей, составлявшая еще недавно, по Е. И. Поволоцкой-Введенской, 4,35%, из года в год снижается и может быть практически доведена до нуля.

Значительно хуже предсказание для плода. При отслойке значительной части плаценты во время беременности почти всегда наступает смерть плода; при отслойке в периоде раскрытия смертность плодов достигает 85,7%, а в периоде изгнания - 35,7%.

Если факторы риска были выявлены у беременной женщины, то доктор станет контролировать и лечить эти заболевания по мере необходимости.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты требует экстренного хирургического вмешательства - операции кесарева сечения для спасения жизни и здоровья женщины и ребенка.

Любое кровотечение беременной требует срочной госпитализации женщины в стационар для выяснения причин ее состояния и проведения лечебных мероприятий! Степень тяжести нарушений может установить только врач на основании результатов обследования будущей мамы!

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты сводится к предотвращению причин, предрасполагающих к этому осложнению беременности и родов или вызывающих его. Особое место в этом отношении занимает борьба с токсикозами беременности, инфекцией, особенно хронической, борьба с выкидышами и т. п., а также ограждение беременной от всякой травмы - физической и психической.
Профилактикой является и правильное ведение родов при многоводии, многоплодии и других состояниях, когда наблюдается перерастяжение матки.

– раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах , эндоцервицитах , миоме матки , анатомических аномалиях матки , переношенной беременности .

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота , многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности , запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода .

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния , бледность кожи, тахикардия , гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки , ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия .

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом .

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности .

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки. То есть – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I и II периоде родов.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% – при ПП (предлежание плаценты).
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

Показатель перинатальной смертности:

• гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 недель);
• интранатальном периоде (во время родов);
• постнатальном периоде (7 дней после рождения);

Различают 2 формы прикрепления плаценты:

• плотное прикрепление плаценты
• приращение плаценты

происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Классификация ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с наружным, или видимым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с внутренним, или скрытым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с комбинированным, или смешанным, кровотечением;

Также выделяют:

• частичную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

– прогрессирующую
– непрогрессирующую

• полную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• боковая или краевая ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) (имеется наружное кровотечение);
• центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);

По степени тяжести клинической картины различают:

• легкая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) средней степени тяжести;
• тяжелая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

Этиология ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Группы риска ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом, так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
• Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Женщины с заболеваниями почек.
• Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

• Вторая половина беременности (45% случаев происходит на фоне гестоза) гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях.
• Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию красных и белых инфарктов плаценты. Многие из них нарушают плацентарное кровообращение и вызывая последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при:

– заболевания почек тяжелые
– тиреотоксикоз
– сахарный диабет
– гестозы (нефропатия, эклампсия)
– пороки сердца
– гипертонической и гипотонической болезни
– малярии
– сифилис
– туберкулез
– другие хронические инфекций

• Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки:

– многоводие
– крупный плод
– многоплодная беременность

• Воспаления и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:

– хронические воспаления матки
– подслизистые узлы
– миомы матки

– пороки развития матки
– перенашивание беременности
– гипо- и авитаминозы

Более редкие причины:

• травма
• нервно-психические факторы

Осложнение может быть обусловлено преэклампсией, экстрагенитальной патологией в первую очередь заболеваниями почек (пиелонефрит), сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анемией и другой патологией, которая оказывает наиболее неблагоприятное влияние на состояние периферического кровообращения и является фоном для развития гипертензионного синдрома. Сообщения о таких этиологических факторах ПОНРП (преждевременной отслойки плаценты), как травма и короткая пуповина, малодоказательны. Их следует рассматривать как провоцирующие на уже существующем патоморфологическом фоне.
Следует подчеркнуть, что изменения периферического кровообразования при преэклампсии имеются не только в маточно-плацентарном кровотоке, но и в жизненно важных органах – печени, почках, мозге, легких, нарушение функции которых по существу и определяют симптоматику этого осложнения беременности.

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно объяснить с нарушением кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствии разрывов сосуд, в результате чего приводят к кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин освобождается тканевой тромбопластин под воздействием, которого свёртывается кровь. После образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины, если участок отслойки плаценты небольшой. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению её проницаемости. Это способствует разрыву артериальных капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатое пространство и образующих в месте отслоения плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно ингибирует миометрий вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще матки, отечное набухание мышечной ткани и стромы в связи с преэклампсией приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки, нарушению ее сократительной способности. За счет пропитывания кровью матка приобретает пятнистый вид, становится атоничной. Это состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера по фамилии автора, впервые описавшего подобную картину (Couvelaire A. 1912).
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Плацента увеличивается и смещается в сторону амниотической полости, образуя ретроплацентарную гематому повышая внутриматочное давление при целом мочевом пузыре. Маточная стенка растягивается, и все слои матки пропитываются кровью. И даже при нарушении целостности серозной оболочки матки, кровь попадает в околоматочную клетчатку. При этом внутреннее кровотечение будет значительным, а наружное отсутствует.
При нарушении целостности околоплодных оболочек, кровь может попадать и в околоплодные воды, повышая тем самым давление в амниотической жидкости. Это выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Появляется наружное кровотечение вследствии попаданий крови во влагалище (кровь во влагалище проникает между плодными оболочками и стенкой матки). Если происходит отслойка всей поверхности плаценты, наступает гибель плода.

Этиология и патогенез плотного прикрепления и приращения плаценты можно разделить на 3 группы:

• зависит от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии
• связаны с ферментативной активностью гиалоуронидазы ворсин хориона
• сочетание 2-х факторов

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) будет складываться из основного симптома – кровотечение, которое:

• Начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
• Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений. Их тяжесть определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом, нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
• Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками, так как это венозное кровотечение.
• У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением, когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
• Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
• Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).

Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является боли и кровотечение. В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут и безуспешного применения тономоторных средств через 10 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Это же делают в случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл.
Распознавание этих 2-х форм патологического прикрепления плаценты можно лишь во время операции отделения плаценты от стенок матки.
При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет, если не предпринимаются попытки насильственного отделения.
Отслоение небольших участков плаценты (до 1/3 её площади), клинически может никак не проявится, об этом следует только после рождения последа.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

Кровопотеря складывается из 3 частей:

– Внешней кровопотери
– Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
– Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови

• Напряженность (гипертонус) матки;
• Болезненность матки;
• Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление;
• Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений;

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты:

• Кровотечение (всегда внутреннее, но не всегда наружное).
• Нарушение гемодинамики – АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
• Болевой синдром – локальная в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по всей матке – боль сильная, тупая, постоянная.
• Изменение сердечной деятельности плода до внутриутробной гибели.
• Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) выделяют два варианта течения этого осложнения:

• С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с активацией системы фибринолиза.
• С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, печени, почки, легкие), при этом сильное кровотечение отсутствует или имеется возможность его относительно легко остановить.

Иногда оба варианта клинического течения смешаны. Развитие той или иной клинической картины во многом зависит от предшествующего фона. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), сопровожда-ющаяся тяжелой недостаточностью почек, легких, нарушением мозгового кровообращения, чаще развивается на фоне излеченного или недостаточно леченного позднего токсикоза и как правило, происходит во время беременности (чаще недоношенной).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с массивным кровотечением чаще возникает в процессе родового акта – при раскрытии маточного зева на 2 см. Клинической течение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния системы гемокоагуляции (активация или отсутствие активации системы фибринолиза), степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии (гипертензия).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще развивается у первородящих женщин, при предшествовавших родах наблюдается редко. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности гипертензией, как правило, длительно текущей, сочетающимся с тем или иным соматическим заболеванием. Из соматических заболеваний беременности часто сопутствуют патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринопатии, в частности диабет, ожирение, другие болезни обмена веществ. В процессе беременности, осложненной преэклампсией, нередко прогрессирует тромбоцитопения. В то же время гематокрит и концентрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше, чем у беременных с предлежанием плаценты. У беременных, у которых происходит ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), также значительно чаще наблюдается задержка внутриутробного развития плода.
Осложнение возникает остро, как правило, на фоне гипертензии разной тяжести и длительности появляются быстро усиливающиеся боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяющиеся на остальные ее отделы. Болевой синдром более характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии и может быть не выражен (слабо выражен) при истечении крови наружу.
Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки также более характерны для ретроплацентарной гематомы и менее выражены при значительном наружном кровотечении. Развиваются симптомы внутриматочной гипоксии плода или плод очень быстро погибает. Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, объемом ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода. По данным G.Sber (1980), появление гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигла более чем 150 мл, и указывает на риск гибели плода. В случаях внутриматочной гибели плода объем ретроплацентарной гематомы обычно достигает 500 мл и более. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно выявляются клинические признаки коагулопатического синдрома.
Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать. Поскольку объем кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000 мл вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиперволемии на этом этапе нарушается мало, а клинические проявления кровопотери могут быть слабо выраженными: кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, артериальное давление может кратковременно снизиться и затем вновь подняться, но чаще наблюдается постоянная высокая артериальная гипертензия Клиническим симптомам ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) могут сопутствовать признаки тяжелой недостаточности жизненно важных органов, обусловленной преэклампсией: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, чаще в виде симптомокомплекса преэклампсии или комы, и др. Эти признаки могут быть настолько выражены, что оказываются ведущими, замаскировывают отслойку плаценты, особенно если отсутствует наружное кровотечение.
При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения могут появиться клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией: длительное кровотечение из мест уколов, петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей, образование гематом в местах инъекций, и др.
Обильное кровотечение обусловлено двойным нарушением гемостаза в матке – её атонией и с острой коагулопатией. Как правило, возникает после рождения плода (извлечения при кесаревом сечении). Пропитанная кровью матка, теряет способность сокращаться. Постоянным источником кровотечения становятся зияющие сосуды плацентарной площадки. Изливается кровь, не способная свертываться и содержащая небольшое количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Фибринолитическая активность повышается, вследствии чего ДВС синдром быстро переходит в III-IV фазу. Кровотечение становится сильным и принимает генерализованный, неукротимый характер: профузное кровотечение из ран мягких тканей, из матки, мест венопункции, операционной раны и др. В параметральной клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, вокруг мест инъекций, на коже шеи, туловища, конечностей обнаруживают распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния. На фоне лечения продолжительность клинических проявлений коагулопатии достигает 3-6 ч. В связи с преэклампсией, хронического нарушения, развитая гиповолемии и с дистрофией паренхиматозных органов, быстро прогрессирует шок.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах:

Во время беременности чаще всего как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом, ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникает на фоне тяжелой преэклампсии.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в процессе родов:

• Дискоординации родовой деятельности.
• При чрезмерной родовой деятельности.
• Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
• Необоснованная родостимуляция.
• Когда резко снижается внутриматочное давление при многоводии, вскрывая пузырь происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• На основании симптоматики.
• По оценке общего состояния женщины.
• По оценке реакции плода.
• УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.
• Изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) может быть очень несложной, но могут возникнуть трудности в том случае, если отслойку маскируют сопутствующие заболевания. Установить правильный диагноз позволяет появление кровянистых выделений из половых путей во время беременности или в начале родов на фоне гипертензии разной степени тяжести, развитие гипертонуса матки, нарушение жизнедеятельности плода.
Сложна диагностика в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое состояние больной обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и обширными поражениями жизненно важных органов (кома, анурия и др.). Установить диагноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в этих случаях помогают такие симптомы, как повышенный тонус, напряжение, локальная болезненность матки, увеличение ее объема, признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Значительные возможности в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты открывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определять начальные стадии этой патологии. Между стенкой матки и плацентой появляется эхо-негативный участок, свидетельствующий о наличии гематомы.

Дифференциальная диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Дифференциальный диагноз основывается:

• на характере кровотечения
• на различных группах риска
• на разном характере реакции матки и плода

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) следует дифференцировать от угрожающего разрыва матки. У больных, у которых произошел разрыв матки, нередко отмечается отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Течение беременности у них осложняется болевым синдромом в виде постоянных или длительных нерегулярных болей внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации.

Лечение (тактика ведения) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Последовательность действий при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Оценить жалобы больной.
• Оценить общее состояние.
• Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.
• Наружное акушерское исследование:

– оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность);
– оценить состояние плода;

• Влагалищное исследование для:

– уточнения находится женщина в родах или нет;
– амниотомия (вопрос спорный);

• Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) метод остановки кровотечения исключительно один – кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде), так как основная цель операции – остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Мероприятия при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
• Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
• Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
• Состояние внутриутробного плода (сердцебиение, шевеление);
• Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:

– ингаляция кислорода!;
– установить систему для в/в вливаний в две вены;
– начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
– в течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;

Лечение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром ДВС или гиповолемия вследствие потери крови.
Главная задача лечения – бережное и быстрое родоразрешение.
Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, тем более что чревосечение позволяет своевременно диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и своевременно ампутировать матку. В случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение дает возможность производства экстирпации матки.
При ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникшей в конце первого или второго периода родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В этих случаях также остается принцип быстрого опорожнения матки. В зависимости от акушерской ситуации производится родоразрешение с помощью акушерских щипцов, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями.
При раскрытии шейки матки на 3-4 см производится амниотомия, с целью замедлить или прекратить отслойку плаценты. При прогрессирующей отслойки плаценты, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) является очень грозным осложнением, так как часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

ДВС развивается так как:

• Развитию ДВС способствует сама кровопотеря, поэтому ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще, чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
• Группу риска составляют женщины с гестозом (при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция)).
• Большое количество тромбопластических веществ поступает в кровоток из ретроплацентарной гематомы, после чего развёртывается вся цепочка нарушений коагуляции.

При осмотре матки: при ПОНРП: (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению, и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, приходится удалить матку, так как, к ДВС синдрому также присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без ампутирований матки.
При лечений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) важно выполнить трансфузионно-инфузионную терапию и обеспечить постоянный контакт с венами. Ввести ЛС (лекарственные средства), способствующие восстановить периферическую гемодинамику, лечение и профилактика функциональной недостаточности жизненно важных органов и др. С точки зрений ведения, нецелесообразно делить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) на полную и/или частичную у больных с ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Если появляются симптомы ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), к примеру, такие как нарушения жизнедеятельности плода, гипертонус матки, кровотечения и т д., не зависима от того, отделилась плацента на 1/4, 1/3 или полностью, это означает что развивается тяжелое осложнения, и нужно срочно действовать.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
• Установить, жив плод или нет.
• Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
• Определить время свёртывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свёртывания. В норме время свёртывания в пределах 7 минут, если больше, то должно возникнуть подозрение на ДВС.
• Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.
• Приступить к кесареву сечению:

– извлечь плод;
– оценить матку – если матка Кувелера, то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков;

• Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Предотвратить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно, только своевременно прервав беременность в случаях ее осложнения длительно текущей гипертензией и тяжелым соматическим заболеванием. Если можно сохранить беременность, то улучшения маточно-плацентарного кровообращения достигают, применяя препараты, способствующее нормализации агрегатного состояния тромбоцитов и реологических свойств крови, в том числе уменьшению ее вязкости, всегда высокой при преэклампсии вследствие потери плазмы и относительного увеличения объема эритроцитов.

Прогноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения прогноз при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) сомнительный. Однако следует признать, что отслойка плаценты, не сопровождающаяся активацией фибринолиза, прогностически еще более неблагоприятна. В этом случае заметно усиливаются нарушения кровотока, а следовательно развиваются необратимые изменения в жизненно важных органов. К фактором, влияющим на прогноз, также относятся возможность сравнительно успешного лечения патологического фибринолиза (благодаря наличию мощных антифибринолитических препаратов) и в то же время небольшая эффективность лечения фибринолизином.

Профилактика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Поэтому необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения о том, что при малейших болях в животе у беременной, необходимо срочно госпитализировать больную в роддом, где специалисты уточнят причину болей – это или ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), или преждевременные роды или др. патология и окажут своевременную помощь. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – это грозная патология для матери и плода. Наиболее сложно поставить диагноз при отслойке плаценты с центра. Несвоевременное обращение больной в стационар приводят к тяжелейшим последствиям вплоть до летального исхода. Легче предупредить патологию, чем с ней бороться, поэтому в амбулаторных условиях врачу общей практики надо выделять беременных с факторами высокого риска на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), наблюдение и лечение их, дородовая госпитализация позволяет избежать материнскую смертность и процент оперативных вмешательств.

Беременность, протекающая без осложнений и закончившаяся благополучно рождением живого и здорового малыша, большая редкость, особенно в настоящее время. Одним из грозных осложнений гестации по праву считается преждевременная отслойка плаценты, которая невсегда заканчивается удачно, без последствий для матери и плода.

Данное осложнение, к счастью, достаточно редко и имеет место быть в 0,3 – 1,5% случаев. Наибольшая частота этой акушерской патологии встречается в 1 триместре, но и прогноз в таких случаях более благоприятный.

Плацента как орган и ее функции

Плацента относится к провизорным или временным органам, которая формируется во время беременности. Другое название плаценты – детское место, а после окончания потужного периода начинается отделение плаценты (последа), поэтому третий период родов называется последовым (см. ).

Плацента (в переводе с латыни лепешка) необходимо для осуществления связи между организмом матери и плода. Формирование данного органа начинается на 10 – 13 день после оплодотворения яйцеклетки. Окончательное завершение развития детского места происходит к 16 – 18 неделе, когда совершается переход от гистотрофного питания эмбриона к гематотрофному. В результате данного перехода образуется гематоплацентарный барьер, за счет которого плацента выполняет свои функции. К «обязанностям» детского места относятся:

Газообменная

Из материнской крови кислород попадает в кровь плода, а углекислый газ, образующийся в процессе дыхания будущего ребенка, поступает обратно в кровь женщины. Таким образом, плацента осуществляет дыхание плода (дыхательная функция).

Питательная

В межворсинчатое пространство, расположенное между стенкой матки и ворсинками плаценты, поступает кровь матери, содержащая питательные вещества, витамины и минералы, откуда перечисленные компоненты поступают в плацентарные сосуды и доставляются плоду.

Выделительная

В процессе жизнедеятельности будущего ребенка образуются метаболиты (мочевина, креатинин, креатин) обмена, которые удаляются плацентой.

Гормональная

Детское место играет роль и эндокринной железы. Плацента синтезирует ряд гормонов, которые необходимы для нормального течения гестационного периода. К ним относится хорионический гонадотропин, который поддерживает выполнение функций плаценты и способствует синтезу прогестерона желтым телом. В развитии молочных желез во время вынашивания плода участвует плацентарный лактоген, кроме того, данный гормон подготавливает молочные железы к выработке молока. , который ответственен за синтез молока, и , стимулирующие рост слизистой матки и препятствующие новым овуляциям, серотонин, релаксин и прочие гормоны.

Защитная

Детское место пропускает к плоду материнские антитела, тем самым, обеспечивая иммунитет у еще пока не сформировавшегося ребенка. В большинстве случаев плацента предупреждает развитие иммунного конфликта между материнским и плодовым организмами. Также детское место участвует в становлении и регуляции иммунитета у женщины и плода. Однако следует помнить, что плацента не в силах защитить ребенка от проникновения в его организм ряда лекарств, наркотиков, этилового спирта, никотина и вирусов.

Нормальная локализация плаценты – это область дна матки с переходом на заднюю (чаще) или переднюю стенку.

Что такое отслойка плаценты?

Отслойка нормально расположенной плаценты относится к опасным осложнениям беременности, когда данный орган отделяется от маточных стенок еще до рождения плода, что может произойти как во время беременности, так и во время родов.

Детское место находится под постоянным давлением со стороны мышечного слоя матки «снаружи» и плодного яйца и амниотической жидкости «изнутри», то есть с другой стороны. Но обе противодействующие силы уравновешиваются, кроме того, из-за губчатого строения плацентарной ткани плацента обладает значительной эластичностью, что позволяет ей растягиваться во время роста матки без риска отслоения. Также тот участок стенки матки, куда прикреплена плацента, способен сокращаться меньше, что тоже снижает риск развития описываемого осложнения.

Почему это происходит?

Почему случается отслойка плаценты, медицине объяснить точно не удалось. Нельзя назвать одну конкретную причину данного осложнения, так как подобное нарушение является проявлением системной патологии у женщины, и в ряде случаев протекающей скрыто. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов:

• сосудистая патология (васкулопатия)
• нарушение свертываемости крови
• механический фактор.

Предрасполагают развитию осложнения следующие факторы:

В процессе родов развитие описываемой патологии обусловлено: аномалиями родовых сил (дискоординация, дистоция шейки матки), быстрым падением внутриматочного давления (во время амниотомии и излития вод), рождением первого ребенка при многоплодной беременности, который «тянет» плаценту на себя, быстрыми и стремительными родами. Короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря также приводят к возникновению данного осложнения. Высок риск преждевременного отторжения детского места и при родостимуляции окситоцином.

Возрастет риск развития осложнения и в случае применения акушерских манипуляций в родах (наружный поворот на ножку, экстракция плода за тазовый конец).

Классификация

В зависимости от срока, когда случилось отторжение детского места:

• ранняя отслойка плаценты;
• отслойка в процессе родов (потужной период и период схваток);
• отслойка плаценты на поздних сроках (см. );

В зависимости от площади отслойки:

• полная (отслаивается вся плацента, ребенок моментально погибает);
• частичная (от стенки матки отделяется только часть детского места);

В зависимости от месторасположения отслоившейся плаценты:

• краевая отслойка или периферическая – отслоение плацентарной ткани происходит по периферии, с краю (в таком случае имеет место наружное кровотечение);
• центральная отслойка (отставание плаценты от стенки матки происходит в ее центре, при этом наружного кровотечения может и не быть);

По течению патологического процесса:

• прогрессирующая отслойка (нарастающая ретрохориальная гематома усугубляет процесс отслаивания плаценты и утяжеляет состояние матери и плода);
• непрогрессирующая (маточные сосуды тромбируются, внутренне кровотечение приостанавливается, впоследствии в гематоме откладываются кальцинаты и в целом беременность протекает нормально).

Клиническая картина

Отслойка плаценты имеет весьма характерные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз даже без дополнительного обследования.

В первом триместре

Как было отмечено, данная патология может возникнуть на любом сроке гестации, однако в первом триместре она имеет благоприятный прогноз. Отслойка плаценты на ранних сроках является следствием угрозы прерывания и проявляется:

• ноющими болями или потягиванием внизу живота и пояснице
• незначительными или умеренными кровяными выделениями
• снижением базальной температуры.

При своевременном и адекватном лечении во многих случаях удается купировать начавшееся отслоение плодного яйца и пролонгировать беременность. Последствия для беременности по мере прогрессирования практически сведены к нулю, так как растущая плацента со временем компенсирует участок утраченного контакта со стенкой матки.

Данное осложнение в малых сроках на УЗИ определяется в виде ретрохориальной гематомы, которая не увеличивается и находится в стабильном состоянии. Хотя и не всегда возможно визуализировать ретрохориальную гематому с помощью ультразвука и диагноз ставится уже post factum, когда в последовом периоде на плаценте обнаруживается темно-красный кровяной сгусток небольшого цвета и/или вдавление (ямку) серо-бордового цвета.

Признаки отслойки плаценты во втором и третьем триместрах

Маточное кровотечение

Кровотечение обусловлено разрывами сосудов, соединяющих стенку матки и плаценты, в результате выделяющаяся кровь начинает скапливаться в маточно-плацентарном пространстве, что способствует продолжению отслаивания, формированию гематомы, которая давит на детское место и нарушает его функционирование.

Интенсивность выделений при отслойке может варьировать от незначительных до весьма обильных. Их выраженность зависит от:

• места, где произошла отслойка
• размеров участка отслоения и состояния системы свертывания крови.

Кроме того, кровотечение может быть трех типов:

• наружным или видимым
• внутренним
• смешанным.

Наружное кровотечение - в четырех из пяти случаев развития данного осложнения имеют место наружные кровяные выделения (что не исключает наличия и внутреннего кровотечения). Наружное кровоизлияние характерно для краевого отслоения детского места, когда кровь имеет выход из маточно-плацентарного пространства и изливается во влагалище.

Внутреннее - если ретроплацентарная гематома располагается в дне матки, то цвет выделений будет темный, чем ниже располагается плацента и чем свежее ее отслоение, тем ярче и кровянистые выделения. В случае скопления крови в маточно-плацентарном пространстве и отсутствия возможности для ее излития, говорят о внутреннем кровотечении, что характерно для центрального отслоения детского места.

При этом по краю плацента еще соединена со стенками матки, а в цитре имеется гематома, которая с течением времени (счет идет на часы, а порой и на минуты) нарастает, так как скапливающаяся кровь все больше и больше отделяет плаценту от матки.

При этом кровью пропитывается не только само детское место, что, соответственно, нарушает его работу, но и стенка матки, что ведет к нарушению ее сократительной активности. Имбибиция (пропитывание) матки кровью носит название матки Кувелера. По мере продолжающейся отслойки, и, соответственно, кровотечения, ухудшается состояние беременной, развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).

Болевой синдром

Еще одним характерным признаком отслойки детского места является боль. Боль при этом постоянная, тупая и/или распирающая. В зависимости от расположения плаценты различается и локализация боли. Если детское место прикреплено большей частью по задней маточной стенке, то боль локализуется в поясничном отделе. При прикреплении плаценты по передней стенке боль выражена спереди, в некоторых случаях прощупывается напряженную и резкоболезненную припухлость. Также боли сопутствует и гипертонус матки, так как ретроплацентарная гематома раздражает матку, в ответ она начинает сокращаться, но способна расслабиться.

Обуславливает боль давление ретроплацентарной гематомы на маточные стенки, их растяжением, пропитыванием кровью и раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода

Нарушение сердечной деятельности ребенка еще один обязательный симптом данного осложнения. Вследствие нарушения функционирования плаценты из-за разрывов сосудов и пропитывания ее кровью плод недополучает кислород, что проявляется внутриутробной гипоксией (бради- и тахикардией). Причем, чем массивнее участок отслойки, тем хуже прогноз для ребенка.

По течению отслойка детского места имеет 3 степени тяжести

Легкая степень

Диагностируется либо после родов, либо по УЗИ-признакам, при этом состояние женщины и плода не страдает, характерная клиника отсутствует.

Среднетяжелая степень

Отслаивание детского места происходит на четверть-треть общей площади. Имеют место незначительные или умеренные кровяные выделения из половых путей, отмечается гипертонус матки, боли в животе, страдания плода (брадикардия), нарастают признаки геморрагического шока.

Тяжелая степень

Боли в животе очень сильные, распирающие, возникли внезапно, женщина отмечает головокружение, сильную слабость вплоть до потери сознания. Кровянистые выделения незначительные или умеренные, матка плотная, резкоболезненна, имеет асимметричную форму. Объем площади отслойки детского места составляет половину и более. Плод страдает и при отсутствии немедленной помощи внутриутробно погибает. Быстро нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины резко ухудшается и грозит гибелью.

Лечение

Что делать при развитии такого осложнения, зависит от ситуации, в которой оцениваются следующие показатели:

• интенсивность кровотечения и объем кровопотери;
• состояние матери и плода;
• срок беременности;
• когда случилась отслойка (в родах или при беременности);
• показателей гемостаза.

На ранних сроках

При отслаивании плаценты в ранних сроках женщина подлежит госпитализации с назначением сохраняющей терапии и кровоостанавливающих препаратов:

• Для расслабления матки используют спазмолитики ( , магне-В6)
• прогестеронсодержащие средства (утрожестан, дюфастон)
• физический (постельный режим) и эмоциональный покой
• из гемостатиков применяют дицинон, викасол, витамин С
• одновременно проводится и антианемическая терапия препаратами железа (сорбифер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На поздних сроках

В более поздние сроки (срок менее 36 недель) возможно проведение консервативного лечения, если ситуация соответствует следующим условиям:

• общее состояние, как женщины, так и ребенка удовлетворительное (нет признаков внутриутробной гипоксии);
• отслойка детского места частичная и не имеет тенденции к прогрессированию;
• кровяные выделения незначительные;
• общий объем кровопотери невелик (нет признаков нарушения системы гемостаза и геморрагического шока).

В таком случае женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, контроль состояния плода осуществляется:

• с помощью регулярного проведения УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии
• женщине назначается постельный режим
• токолитики (партусистен, гинипрал внутривенно)
• спазмолитики (магнезия, но-шпа и другие)
• дезагреганты для улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровообращения (трентал, курантил)
• железосодержащие препараты
• седативные средства
• при наличии показаний переливается свежезамороженная плазма.

Тяжелая и среднетяжелая степень

При среднетяжелой и тяжелой степени отслоения плаценты беременная подлежит немедленному родоразрешению, независимо от срока гестации. Удовлетворительное состояние плода либо внутриутробная его гибель в вопросе родоразрешения значения не имеют, кесарево сечение проводится по жизненным показаниям со стороны матери.

Во время хирургического вмешательства внимательно осматривается матка, если диагностируется матка Кувелера, то показано расширение операции до экстирпации органа. Параллельно проводится борьба с ДВС-синдромом, восстановление кровопотери (гемотрансфузия плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы).

• В случае произошедшей отслойки в родах и удовлетворительном состоянии плода и роженицы, незначительном кровотечении, роды продолжают вести естественным путем, осуществляя мониторинг плода. Ранняя амниотомия позволяет в ряде случаев приостановить кровотечение и прогрессирование отслойки.
• Если отслоение плаценты случилось в потужном периоде , то роды либо заканчивают кесаревым сечением (расположение головки в широкой части малого таза) либо наложением акушерских щипцов (головка уже в узкой части или ниже).

Представляет собой осложнение, проявляющееся во время беременности или в процессе родов. В норме отделение плаценты от стенки матки должно происходить после рождения ребенка. Преждевременная отслойка происходит примерно в одном проценте случаев. Треть таких осложнений сопровождается сильным кровотечением. Вследствие этого у женщины может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или геморрагический шок. Подобные ситуации представляют опасность для жизни и матери, и плода.

По статистике, преждевременная отслойка плаценты происходит:

• во время беременности - почти в 57 процентах случаев;
• в первые две стадии родов (раскрытие и изгнание) - в 43,5 процентах случаев.

При наличии преждевременной отслойки во время предшествующей беременности риск повторения осложнения увеличивается.

Если кровотечением преждевременная отслойка плаценты не сопровождалась, то об ее наличии становится известно лишь после рождения жизнеспособного плода. В этом случае обнаруживается либо скопление крови в пространстве между стенкой матки и плацентой, либо ретроплацентарная гематома.

Виды преждевременной отслойки плаценты

Классифицируется преждевременная отслойка плаценты по степени тяжести.

1. Легкая степень характеризуется преждевременной отслойкой небольшого фрагмента плаценты. При этом общее состояние беременной практически не изменяется. Ультразвуковое исследование может показать наличие ретроплацентарной гематомы, однако если имеют место небольшие выделения из половых органов, то ее не будет. После родов на плаценте образовывается небольшой сгусток.
2. При средней степени тяжести преждевременная отслойка плаценты происходит на четверть (а иногда и на треть) поверхности. Кровь выделяется из половых путей сгустками и в большом количестве. Ретроплацентарная гематома вызывает боли в животе, возможен гипертонус матки, а также ее болезненность и асимметрия. У матери развиваются симптомы болевого и геморрагического шока. Плод может погибнуть от гипоксии, если не вызвать преждевременные роды.
3. Тяжелая форма характеризуется отслойкой половины поверхности плаценты. Наружному кровотечению предшествует внутреннее, женщина ощущает сильную боль в животе. Осмотр матки выявляет ее асимметрию и напряжение. Очевидны симптомы острой гипоксии, и велика опасность гибели плода.

Еще одна распространенная классификация - по форме отслойки плаценты:

• краевая (периферическая) отслойка - сопровождающаяся кровотечением;
• центральная отслойка - сопровождающаяся скоплением крови между стенкой матки и плацентой, а также сопутствующим ухудшением состояния беременной;
• комбинированная отслойка - сочетающая признаки двух предыдущих.

Кроме того, преждевременная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей - в зависимости от того, увеличивается ли со временем площадь отхода плаценты от стенки матки.

Причины преждевременной отслойки плаценты

У такого нарушения, как преждевременная отслойка плаценты, причины могут быть самые разные.

Во время беременности факторами риска могут стать:

• поздний токсикоз (гестоз);
• нефропатия беременных;
• сосудистая экстрагенитальная патология;
• аутоиммунные состояния;
• воспаления сосудов инфекционно-аллергического генеза;
• аллергические реакции на переливание крови;
• эндокринные заболевания;
• генетические нарушения свертываемости крови;
• склонность к тромбозам;
• нестабильность артериального давления;
• заболевания почек;
• резус-конфликт матери и плода;
• плацентарная недостаточность;
• нахождение плаценты в проекции миоматозного узла.

Во время родов причинами преждевременной отслойки плаценты могут стать такие явления, как:

• появление на свет первого плода при многоплодной беременности;
• чрезмерная стимуляция матки;
• дискоординация сокращений матки;
• поздний разрыв плодного пузыря;
• короткая пуповина;
• многоводие и излитие околоплодных вод;
• переношенная беременность;
• крупный плод.

Кроме того, преждевременную отслойку плаценты могут спровоцировать механические воздействия:

• падение беременной;
• удар в живот;
• неаккуратные действия врачей;
• наружный акушерский поворот плода.

Вредные привычки матери также могут осложнить ситуацию.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

У такого осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, симптомы различаются по степени тяжести. Тем не менее самыми распространенными из них являются:

• кровотечение;
• гипертонус матки;
• боль в животе;
• угроза гипоксии плода.

О кровотечениях стоит поговорить отдельно. Оно может быть внутренним или наружным - в зависимости от степени и формы отслойки.

1. Краевая отслойка в легкой форме вызывает незначительное выделение крови из половых путей.
2. Краевая отслойка в более тяжелых степенях сопровождается обильными кровотечениями. Беременной приходится менять прокладку или тампон примерно раз в час.
3. Центральная отслойка не влечет за собой видимого кровотечения, иными словами, оно внутреннее. Кровь пропитывает стенку матки и образует ретроплацентарную гематому.

Нужно обратить внимание еще на одну важную деталь - цвет выделяемой крови. Если кровь ярко-красного цвета, значит, она исходит из стенки матки, а если темного - то из гематомы.

Гипертонус матки и болевой синдром нарастают параллельно. При осмотре матки обнаруживается:

• напряженность;
• болезненность при пальпации;
• асимметрия;
• увеличение в размерах;
• выпячивание ретроплацентарной гематомы на боковой или передней стенке.

Боль обусловлена растяжением серозной оболочки матки и сильнее выражена при центральной отслойке.

Кроме того, у женщины могут появляться следующие симптомы преждевременной отслойки плаценты:

• боль в спине;
• повышение диастолического давления;
• тахикардия;
• головокружение;
• бледность кожных покровов;
• общая слабость.

Плод тоже по-своему реагирует на преждевременную отслойку плаценты. В некоторых случаях замедляется его сердцебиение (менее 120 ударов в минуту), в некоторых - напротив, ускоряется (более 160 ударов в минуту).

Состояние гипоксии наступает при отслойке трети поверхности плаценты. Если отслойка непрогрессирующая, ребенка можно спасти, если плацента не имеет функциональных или морфологических дефектов. Если же площадь отслойки плаценты превышает треть поверхности, то в большинстве случаев плод погибает.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагноз «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» ставится на основе результатов:

• опроса пациентки на предмет жалоб;
• общего осмотра женщины;
• акушерско-гинекологического осмотра;
• ультразвуковой диагностики состояния матки и плода;
• кардиотокографии;
• лабораторных исследований.

При гинекологическом осмотре врач обращает внимание на шейку матки и наружный зев. Когда вскрывается плодный пузырь, в околоплодных водах при преждевременной отслойке плаценты могут содержаться кровавые примеси.

УЗИ показывает:

• где расположена ретроплацентарная гематома;
• каковы ее размеры и структура;
• какова площадь отслойки плаценты.

Нельзя упускать из внимания тот факт, что легкую форму краевой отслойки с помощью УЗИ обнаружить не удается.

Кардиотокография позволяет объективно оценить состояние плода, исходя из динамики работы его сердечно-сосудистой системы. Еще один важный тест для уточнения состояния ребенка - проба Клейхауэра-Бетке, выявляющая, нет ли у него кровотечения.

Для того чтобы определить, чья кровь выделяется - матери или ребенка, ее образец смешивается с водопроводной водой и гидроксидом натрия. Если кровь принадлежит плоду, то смесь останется розовой, если нет - изменит цвет на желтовато-коричневый.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты требует незамедлительной госпитализации беременной. Целью лечения является стабилизация состояния пациентки, которая подразумевает остановку кровотечения и поддержание жизнеспособности плода.

Если степень отслойки - легкая, родоразрешение ускорять не стоит, однако женщине необходимо пристальное врачебное наблюдение. Главной задачей в этом случае является выявление причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и их устранение. Кроме того, нужно решить ряд сопутствующих проблем:

• со стороны кроветворной системы - растворить сгустки крови;
• со стороны сердечно-сосудистой системы - нормализовать артериальное давление;
• со стороны репродуктивной системы - снять мышечное напряжение матки.

Состояние плода должно находиться под непрерывным мониторингом. В целом при легкой степени отслойки плаценты придерживаются выжидательной тактики.

При более тяжелых формах данного нарушения, а также в случае прогрессирующей отслойки показана стимуляция родов или кесарево сечение.

Средняя тяжесть отслойки допускает проведения родов через естественные родовые пути. Для этого должны быть соблюдены такие условия, как:

• зрелость шейки матки;
• соразмерность головки плода и таза матери;
• головное предлежание ребенка;
• достаточная интенсивность родовой деятельности.

Действия врача включают следующие процедуры:

• матери делают эпидуральную анестезию;
• к центральной вене матери подводится катетер для своевременного проведения инфузионной терапии;
• проводится искусственный разрыв плодного пузыря с целью снижения интенсивности кровотечения и ускорения родового процесса;
• маточные сокращения стимулируют при помощи окситоцина.

Весь процесс должен осуществляться под контролем сердцебиения плода, сократительной деятельности матки и гемодинамики матери.

Если для осуществления естественных родов возможности нет, или состояние матери оценивается как тяжелое, рекомендуется провести кесарево сечение.

В случае внутриутробной гибели плода, роды должны вызываться незамедлительно.

Иногда ради спасения жизни пациентки приходится провести хирургическое удаление матки. Делается это в случае пропитывания стенки матки кровью (такое явление называется матка Кувелера). Спасти орган можно, если доступен метод перевязывания питающих его сосудов.

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Профилактика возникновения преждевременной отслойки плаценты требует, в первую очередь, внимательного отношения беременной женщины к самой себе:

• лечения гинекологических заболеваний в рамках планирования беременности;
• своевременного обращения по беременности в женскую консультацию;
• посещения акушера-гинеколога по графику во время беременности;
• недопущения физических и психических перегрузок.

Врач, ведущий беременность, должен своевременно выявлять такие патологии, как:

• плацентарная недостаточность;
• гестоз;
• артериальная гипертензия.

Что касается прогноза при преждевременной отслойке плаценты, то здесь все зависит от своевременного оказания квалифицированной помощи пациентке.