В этой статье:
Акушерское исследование – это совокупность методов и приемов обследования женщины в период беременности и непосредственно самих родов, для объективной оценки их состояния и течения. Обследование женщины состоит из следующих компонентов: наружное акушерское исследование, лабораторное и клиническое.
Наружное обследование
Наружное исследование включает в себя:
- Осмотр беременной. Врач оценивает рост, массу тела и тип телосложения женщины, а также состояние кожи, пигментации на лице, определяет форму живота.
- Измерение живота. При помощи сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота на уровне пупка, а также измеряет длину стояния дна матки.
- Пальпация живота. Женщина должна находиться в положении лежа на спине. Врач методом пальпации определяет состояние кожных покровов, эластичность кожи, толщину жировой прослойки, состояние прямых мышц живота, а также расположение плода.
Особенно важно при первом акушерском исследовании определить прямой размер входа в малый таз. В целом, исследование таза имеет крайне важное значение, так как его положение и строение влияет на протекание беременности и непосредственно на сами роды. Сужение тазобедренного сустава может привести к серьезным осложнениям, которые спровоцируют тяжелые роды.
Исследования беременных женщин проводятся несколькими способами :
- Первый прием. Целью этого способа обследования женщины является определение высоты стояния дна матки и части плода, который находится на ее дне. Этот прием позволяет также судить о предположительных сроках беременности, о положении плода и его предлежании.
- Второй прием. Этот способ позволяет определить положение плода в матке. Осторожно надавливая пальцами на стенки матки, врач может выявить, в какую сторону повернут ребенок. Кроме того, этот прием позволяет определить количество околоплодных вод и возбудимость матки.
- Третий прием. Целью третьего приема наружного акушерского исследования является определение предлежания и его отношение к малому тазу, а также общее состояние матки.
- Четвертый прием позволяет определить состояние предлежащей головки (согнута она или разогнута), а также уровень ее отношения к малому тазу.
Факторы акушерского исследования
Во время проведения акушерского исследования женщин, врач должен определить несколько факторов, которые позволят оценить состояние беременности и ее протекание.
Положение плода – это отношение оси матки к спинке ребенка. Ось плода – это воображаемая линия, проходящая сквозь его затылок и ягодицы. В случае если ось плода и ось матки совпадают по направлению, положение плода называют продольным. Если ось плода проходит через ось матки под прямым углом – это называют поперечным положением плода, если под острым – косым.
Позиция плода – это отношение положения стенок матки и спинки плода. Этот фактор позволяет выяснить, в какой позе малыш лежит в матке. Безусловно, продольное положение плода является самым благоприятным, так как способствует хорошему продвижению плода по родовому каналу.
Членорасположение плода позволяет выяснить отношение конечностей плода и его головки ко всему туловищу. Нормальным положением считается, когда головка согнута и прижата к туловищу, руки согнуты в локтях, перекрещены между собой и прижаты к груди, а ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, перекрещены и прижаты к животику.
Внутреннее акушерское исследование: за и против
Некоторые женщины полагают, что внутреннее акушерское обследование проходить не обязательно. Более того, они считают, что это может навредить плоду. На самом деле это не так. Этот способ исследования в некоторых случаях позволяет на ранних сроках определить патологии и нарушения развития беременности.
Внутреннее акушерское обследование необходимо проходить в первые 3 – 4 месяца беременности. Этот прием позволяет выявить беременность на начальных стадиях (когда еще не видно живота), ее предполагаемые сроки, а также возможные патологии половых органов. Внутреннее акушерское исследование на поздних сроках определяет состояние родового канала, динамика и степень раскрытия матки, а также продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.
Все эти факторы обследования на поздних сроках позволяют сделать прогнозы о протекании родов. Для чего еще необходимо проводить внутреннее акушерское исследование?
Таким образом врач-гинеколог проводит осмотр наружных половых органов на наличие патологий, инфекций или других отклонений от нормы. После этого, при помощи зеркал, производится осмотр внутренних половых органов. При этом оценивается состояние слизистой на наличие инфекций, влагалища и шейки матки, а также состояние и характер выделений.
При помощи данного исследования можно на ранних этапах беременности выявить патологии, которые могут привести к осложнениям и даже к прерыванию беременности. Так, например, некоторые инфекции могут нанести серьезные осложнения не только всему циклу, но и плоду.
Другие методы исследования
Безусловно, наружное и внутреннее акушерские исследования в значительной мере определяют характер протекания беременности, а также позволяют прогнозировать, как будет происходить непосредственно сам процесс родов. Однако этих обследований зачастую бывает недостаточно для того, чтобы обрисовать полномасштабную картину.
Для того чтобы наиболее точно определить срок беременности, положение плода, состояние матки, а также множество других факторов врачи-гинекологи применяют дополнительные методы исследования.
Аускультация плода производится при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет услышать сердечные сокращения плода, определить их частоту на ранних сроках, а также во время потуг и гипоксии плода. Кроме того, услышать частоту сердечных сокращений можно и при помощи аппарата «Малыш», работа которого основана на принципе эффекта Допплера.
Немаловажное значение имеет акушерское исследование беременных женщин при помощи ультразвукового аппарата, которое позволяет в полной мере оценить состояние плода, выявить точные сроки беременности, а также на ранних сроках выявить возможные патологии.
Кроме вышеперечисленных методов акушерского исследования, в медицинской практике имеют место быть следующие приемы: исследование околоплодных вод, которые получают при помощи амниоцентеза, исследование маточно-плацентарного кровотока, а также амниоскопия, фетоскопия и многое другое. Кроме того, не стоит забывать и о многочисленных анализах и измерениях, которые показывают полную картину беременности.
Любая женщина в этот волнующий период своей жизни должна быть предельно внимательна к своему здоровью. Ведь именно от этого зависит здоровье ее малыша.
Полезное видео об исследованиях во время беременности
Физикальное обследование
См. главу «Клинические методы обследования беременных».
Лабораторные исследования
· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.
· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:
Определить содержание гемолизинов в крови беременной;
- установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус-
фактора или группы крови 0(I) у беременной;
- провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной
ПЦРдиагностки;
Провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые
исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
- для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести
медикогенетическое консультирование.
· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:
Общий анализ крови - 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности - 1 раз в
2 нед;
- общий анализ мочи - при каждом посещении;
- исследование крови на АФП, ХГЧ - в 16–20 нед;
- уровень глюкозы в крови - в 22–24 и 36–37 нед;
- коагулограмма - в 36–37 нед;
- бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища -
в 30 нед.
· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.
При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С,
ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование
мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
- Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.
Дополнительные методы исследования
· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний - по необходимости.
· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца - на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода - на сроке 18–20 нед; третье - на сроке 32–34 нед.
· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.
Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.
· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.
· Оценка шевеления плода - простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.
Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.
– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.
– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.
Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.
Опрос
При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабораторного обследования беременной по определенному плану (при поступлении в родильный дом заводят историю родов).
1. Паспортные данные
(фамилия, имя, отчество, возраст, место работы
и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту
беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и
"юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении
беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной
старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной
патологии у детей.
2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помо
щью (жалобы).
Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекра
щения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают
изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в
ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из
влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизволь
ный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, ано
малии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда
отмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке акушерского диагноза.
3. Условия труда и быта.
Выясняют очень подробно, так как вредные
факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно ска
зываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия
беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным сто
янием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обяза
тельно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение,
наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благо
приятных условий труда и быта.
4. Наследственность и перенесенные заболевания.
Наследственные забо
левания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагопри
ятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье
беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических
заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обу
словленных аномалий развития и др.
Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяющиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выясняются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в том числе гинекологические, заболевания.
Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беременности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов.
5. Менструальная функция.
При опросе выясняют: а) в каком возрасте
появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени
установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (дли
тельность менструального цикла, продолжительность менструаций, количе
ство теряемой крови, болезненность и пр.); в) изменился ли характер мен
струации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была пос
ледняя менструация.
Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14- 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения
функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.).
6. Секреторная функция.
Выясняют, нет ли выделений из половых путей.
Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые
с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного про
цесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки
матки и др.
7. Половая функция.
Выясняют, в каком возрасте началась половая
жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при
половых сношениях. Важен также срок от начала регулярной половой жизни
до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использова
лись ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные сред
ства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беремен
ности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без приме
нения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных
заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беремен
ности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых
путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных
родов.
8. Сведения о муже.
Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия,
возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные
заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов.
9. Детородная функция.
В этой важной части опроса выясняют следую
щее.
▲ Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособности плода (а не только число родившихся детей).
В зарубежной литературе различают следующие понятия.
1. Nulligravida -
женщина, не беременная в настоящее время и не имев
шая беременности в анамнезе.
2. Gravida -
женщина, беременная в настоящее время или имевшая
беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беремен
ности женщину характеризуют как первобеременную (primigravida)
, а при
следующих беременностях - как повторнобеременную (multigravida).
3. Nullipara -
женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей
срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть бере
менности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.
4. Primipara
- женщина, доносившая одну беременность (одно- или
многоплодную) до срока жизнеспособного плода.
5. Multipara
- женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей,
доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса
плода 500 г, рост 32-34 см).
Паритет (от лат. pario) - наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.
Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечнососудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболеваний в прошлом необходимо особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности, родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкидыши, то следует установить их характер: самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или наличии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспалительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.
Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беременной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельности, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).
4.2.2. Объективное обследование
После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра.
Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).
Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и
суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. Выраженное истощение или ожирение нередко являются признаком нарушения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Возникновение этих нарушений может быть обусловлено нерациональным питанием и режимом. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин чаще, чем обычно.
Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и околососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать наличие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюш-ность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.
Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нормальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.
Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе.
Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мочевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.
У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление, массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, определение массы тела, исследование крови и мочи производят систематически. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию.
Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.
Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90-100 см) (рис. 4.8). Окружность живота больше 100 см обычно
 |
Рис. 4.8. Измерение окружности живота сантиметровой лентой.
Рис. 4.9. Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением сантиметровой лентой.
наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.
Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным сочленением (рис. 4.9). В последние 2-3 нед беременности эта высота равна 36-37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, - 34-35 см.
Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.
Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10).
Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; бо-
Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
1. Distantia spinarum
- расстояние между передневерхними остями под
вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-
неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 4.11, а).
2. Distantia cristarum
- расстояние между наиболее отдаленными точками
гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки
тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных
костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние
и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4.11, б).
3. Distantia trochanterica -
расстояние между большими вертелами бед
ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов
и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис.
4.11, в).
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
4. Conjugata externa
- наружная конъюгата,
т.е. прямой размер таза.
Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном
и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви та-
 |
Рис.4.12. Измерение наружной конъюгаты (conjugata ex-terna).
зомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).
Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 4.12).
▲ Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.
Разница между наружной и истинной конъюгатои зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатои {conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
А Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.
 |
 |
Рис. 4.13. Измерение диагональной конъюгаты (а, б).
Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.
Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен
90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:
1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной сторо
ны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;
2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних
остей;
3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх-
них остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.
При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить,
что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.
Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.
Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов.
Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.
Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.
Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1-2 % родов и затрудняет их течение.
Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения:
▲ продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) - продольная ось
плода и продольная ось матки совпадают, ось плода - линия, про
ходящая от затылка до ягодиц;
▲ поперечное (situs transversus; рис. 4.16) - продольная ось плода пере
секает продольную ось матки под прямым углом;
▲ косое (situs obliquus) - продольная ось плода образует с продольной
осью матки острый угол.
Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода.
Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой
 |
Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде.
Предлежание плода (рга-esentatio) - отношение крупной
части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое - в 3,5 %.
При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.
При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба-тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.
При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
Рис. 4.15. Положение плода в матке.
а - продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция: 1 - передний вид, 2 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди; б - продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция: 3 - задний вид, 4 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади; в - продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция: 5 - задний вид, 6 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади.
При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание.
Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.17). Цель его - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).
Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).
Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 4.18). Цель его - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.
Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.
Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.
Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.
 |
Рис. 4.17. Первый прием наружного акушерского исследования.
Рис. 4.18. Второй прием наружного акушерского исследования.
Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.
Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 4.19). Цель его - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.
Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, - то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.20). Цель его - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).
Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.
В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы
 |
 |
Рис. 4.19. Третий прием наружно- Рис. 4.20. Четвертый прием наружного акушер-
го акушерского исследования. ского исследования.
обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много-рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной - левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).
При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предле-жания).
С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода - по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.
При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.
Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 4.21). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 4.22). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 4.23). Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается.
Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.
При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.
К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.
Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (рис. 4.24, а). Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка (рис. 4.24, б).
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.
При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.
При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
 |
 |
Рис. 4.24. Выслушивание сердечных тонов плода.
а - со стороны спинки; б - со стороны грудной клетки; в - в зависимости от предлежания плода и его позиции: 1 - первая позиция, передний вид затылочного предлежания, 2 - вторая позиция, передний вид затылочного предлежания, 3 - первая позиция, передний вид тазового предлежания, 4 - вторая позиция, передний вид тазового предлежания.
Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6-7 нед беременности, у 95 % - на 8-й неделе и у 100 % - после 8-й недели беременности.
Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография (см. раздел 4.5).
4.2.3. Определение срока беременности.
Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам
Определение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода.
О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Для того чтобы определить это время, врачу необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14-16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.
При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими - примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода - признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движение плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак.
Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.
Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота и высоты дна матки, длины плода и размеров головки.
Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности (рис. 4.25). В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.
В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.
В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.
Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна
Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности.
матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).
Комплексные обследования будущих мам, которые проводятся в течение беременности, дают возможность обнаружить аномалии развития плода. Своевременное и всестороннее обследование в перспективе является гарантией рождения здорового малыша.
Какие обследования во время беременности нужно пройти?
Пренатальные скрининги – это обследования всех беременных женщин или же будущих матерей. Целью пренатального скрининга является создание групп риска. В них включаются женщины, у которых особенно высок риск появления ребенка с той или иной генетически обусловленной патологией. Данные пациентки направляются для проведения ряда дополнительных исследований (анализов).
Рекомендуем прочитать:
Пренатальный скрининг предполагает два базовых метода исследований – и .
Обратите внимание: ультразвуковое сканирование дает возможность определить ярко выраженные анатомические аномалии у будущего ребенка.
Целью лабораторной (биохимической) пренатальной диагностики является определение у ребенка той или иной хромосомной патологии.
При положительном результате беременная женщина причисляется к определенной группе риска. В последующем такие пациентки подлежат расширенному обследованию с применением инвазивных методов.
УЗИ при беременности
Ультразвуковое сканирование должно проводиться как минимум трижды во время вынашивания ребенка.
Важно: вопреки расхожему мнению, ультразвуковое исследование не причиняет вреда будущему ребенку.
- Первое исследование – в 10-14 недель;
- Второе исследование – в 20-24 недели;
- Третье (последнее) сканирование – на сроке в 30-32 недели.
В 10-14 недель ультразвуковое сканирование уже дает возможность выявить наиболее выраженные патологии внутриутробного развития эмбриона. В частности, определяются пуповинная грыжа, шейная гигрома (кистозное образование), а также такая несовместимая с жизнью патология, как отсутствие головного мозга. В этом периоде проводится установление толщины воротникового пространства.
Обратите внимание: данный показатель в норме составляет не более 3 мм. Превышение может являться маркером аномалий развития эмбриона (хромосомного или иного генеза).
На сроке от 20 до 24 недель ультразвуковое исследование дает возможность обнаружить подавляющее большинство ярко выраженных аномалий развития.
Существенные анатомические аномалии, которые выявляются в этом периоде беременности:
- аномалии развития почек;
- недоразвитие конечностей;
- ярко выраженные нарушения формирования ЖКТ;
- серьезные пороки сердца.
Пороки развития плода, обнаруженные на ранних сроках беременности, как правило, не подлежат коррекции. Выявленные аномалии являются основанием для постановки вопроса о проведении искусственного прерывания беременности.
На этих сроках уже становится возможным обнаружение т. н. маркеров хромосомной патологии.
В их числе:
На сроке в 30-32 недели ультразвуковой скрининг дает возможность обнаружить дефекты, которые характеризуются поздним проявлением и сравнительно небольшой выраженностью с точки зрения анатомии.
На поздних сроках можно выявить:
- большинство ;
- значительное сужение или полную обструкцию органов мочевыводящей системы.
Дефекты внутриутробного развития данного типа могут быть хирургически скорректированы непосредственно после рождения малыша. Во многих случаях своевременное оперативное вмешательство дает возможность полностью устранить данные дефекты.
Биохимический скрининг осуществляется в лабораторных условиях; материалом для исследования служит кровь беременной женщины.
Важно: наличие определенных сывороточных маркеров является основанием для занесения пациентки в группу риска по определенной хромосомной патологии плода.
В организме беременной женщины формируется фетоплацентарный комплекс, который включает непосредственно плод и его оболочки (хорион+амнион). Оболочки синтезируют особые протеины, которые попадают в кровь будущей матери. Практически любые изменения их состояния приводят к тому, что в сыворотке крови будущей матери появляются особые маркеры.
Современный биохимический тест осуществляется в два этапа. Первый скрининг на сывороточные маркеры проводится на сроке в 10-14 недель, а второй - на 16-20 неделе. Таким образом, исследование проводится в первом и втором триместрах.
Анализ РАРР-А и ХГЧ в 1-м триместре
В ходе биохимического анализа, проводимого в первом триместре, выявляются уровни специфических плацентарных белков – ХГЧ (хорионический гонадотропин) и РАРР-А (белок плазмы типа А).
Обратите внимание: для биохимического анализа необходимо проведение т.н. «двойного» теста. Различия уровня содержания протеинов в плазме позволяют предполагать некоторые нарушения у будущего ребенка. В частности, снижение уровня РАРР-А в сочетании с повышенным уровнем свободной ß-ХГЧ является основанием для подозрения на наличие болезни Дауна.
Тест на два специфических белка позволяет диагностировать до 85% наличия синдрома Дауна.
Наиболее часто в данном периоде беременности применяется т. н. «тройной» скрининг. В ходе данного исследования определяется уровень α-протеина (АФП), ХГЧ и несвязанного эстриола.
Наибольшее значение для массового скрининга имеет уровень АФП и ХГЧ. Если имеет место существенное повышение содержания в плазме альфа-протеина, существует вероятность серьезных нарушений внутриутробного развития центральной нервной системы будущего ребенка. К числу других серьезных патологий, о которых может свидетельствовать высокий уровень АФП, относятся тератомы, атрезия 12-перстной кишки и т. д.
Важно: высокий уровень α-протеина может говорить о наличии резус-конфликта, вероятности самопроизвольного прерывания беременности, а также гибели будущего ребенка.
Если у женщины диагностирована многоплодная беременность, то высокий уровень АФП считается нормой.
Низкий уровень α-протеина дает основания предполагать наличие болезни Дауна. Снижение данного показателя может говорить о низком расположении плаценты, ожирении беременной или наличии у будущей мамы такого заболевания, как сахарный диабет.
Важно: в целом снижение уровня АФП считается неблагоприятным симптомом, но может фиксироваться и при нормально протекающей беременности.
По мнению ряда специалистов, уровень α-протеина зависит от расовой принадлежности женщины.
Хорионический гонадотропин и неконъюгированный эстриол являются плацентарными протеинами. Повышение или понижение уровня данных белков говорит об изменении состояния плаценты. В ряде случаев это может свидетельствовать о хромосомных нарушениях. Изменение уровня содержания в плазме крови данных протеинов нередко свидетельствует об угрозе спонтанного прерывания беременности, а также о наличии иммунологической несовместимости или инфекции.
Важно:
изменение уровня плацентарных белков также может отмечаться при нормально протекающей беременности.
Пониженный уровень несвязанного эстрадиола в сочетании с повышением хорионического гонадотропина является одним из характерных признаков наличия синдрома Дауна. Тройной тест дает возможность выявить данную патологию в 60% случаев.
Обратите внимание: у разных лабораторий могут быть свои нормативы по сывороточным маркерам, что зависит от типа используемых реактивов. Как правило, для оценки применяется международные относительные единицы, которые обозначаются как МоМ.
Норма
Для каждого из маркеров, вне зависимости от срока беременности, референсные показатели составляют 0,5-2,0 МоМ.
Увеличение или уменьшение содержания в сыворотке одного из биохимических маркеров клинического значения не имеет; показатели оцениваются только в комплексе.
Рекомендуем прочитать:Плисов Владимир, медицинский обозреватель
Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беременности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.
Опрос беременной
Сбор анамнеза проводят по следующему плану.
1. Паспортные данные.
2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.
3. Наследственность.
4. Условия труда и быта.
5. Эпидемиологический анамнез.
6. Аллергологический анамнез.
7. Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция (менархе и установление менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);
половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);
Гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);
Генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);
Течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).
Объективное исследование
Обследование беременной включает: осмотр беременной, специальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), клинико-лабораторные исследования.
Осмотр беременной включает:
Антропометрические исследования (оценка телосложения, походки, формы живота, измерение роста и массы тела);
Исследование функций органов.
Специальное акушерское исследование имеет целью своевременно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути.
Наружное акушерское исследование включает следующее.
1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в женскую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагностировать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию плода. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.
2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (в норме 25-26 см);
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней" подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (обычно равно 31-32 см);
Conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отросткомV поясничного позвонка, измеренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);
Прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчика, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;
Поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого размера выхода таза);
Ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение вертикальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диагоналей (женщина стоит спиной к врачу);
Индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);
Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).
3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладониобеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.
Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.
Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй позиции к правой.
Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.
Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.
Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый конец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец правой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отношению к плоскости входа в малый таз.
Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием особенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.
4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке беременной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).
Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, характера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:
Осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);
Исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообразного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических изменений и характера выделений;
Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в любые сроки беременности).
Влагалищное исследование в ранние сроки беременности позволяет установить срок беременности и выявить патологию внутренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:
Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у рожавшей);
Шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропускает кончик пальца у повторнородящих);
Матки - положение, срок беременности в неделях, консистенция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпации (признак Снегирева);
Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);
Сводов влагалища (высокие, свободные);
костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).
Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:
Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изменений);
Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);
Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;
кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных выступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, достижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).
